 |
Основные анатомо-физиологические особенности
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. А.А. БОГОМОЛЬЦА
«Утверждено»
на методическом совете
кафедры педиатрии № 2 с курсом
медицинской генетики и неонатологии
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.П. Волосовец
_________________________________
«____» ___________________ в 2007 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
| Учебная дисциплина | Пропедевтика педиатрии |
| Модуль № | |
| Тематический модуль № | |
| Тема занятия | Анатомо-физиологические особенности и методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей |
| Курс | |
| Факультет | Медицинский |
Киев 2007
Актуальность темы.
Сердечно-сосудистая заболеваемость в популяции значительно прогрессирует. Так в 2005 году она уже составляла более 50% среди взрослого населения страны (50 тыс. на 100 тыс. населения) и 7,83 ‰ в детском возрасте, что составляет актуальную медико-соициальную проблему в Украине. Данная патология в детском возрасте является базой дальнейшего формирования кардиоваскулярной заболеваемости взрослого населения.
При этом в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста доминируют невосполительные заболевания миокарда, врождённые пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости.
2. Конкретные цели:
· Знать эмбриогенез сердечно-сосудистой системы; причины врождённых пороков сердца и сосудов.
· Знать особенности кровообращения во внутриутробном периоде.
· Знать анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов в детском возрасте.
· Знать жалобы, характерные для заболеваний кардиоваскулярной системы.
· Собирать анамнез у больных с сердечно-сосудистой патологией.
|
|
|
· Уметь производить осмотр и пальпацию детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Базовый уровень подготовки.
| Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
| Нормальная анатомия | Описывать строение сердечно-сосудистой системы плода и детского организма. Знать строение сердца и сосудов человека. |
| Нормальная физиология | Знать особенности функционирования кардиоваскулярной системы в детском возрасте. Знать механизмы гуморальной и нервной регуляции кардиоваскулярной системы. |
| Гистология | Знать фазы внутриутробного развития плода, период закладки и фазы развития сердечно-сосудистой системы. Знать гистологическое строение всех слоёв сердца и сосудов. |
Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
| Термин | Определение |
| Кардиалгия | Боль в области сердца. |
| Верхушечный толчок | Ограниченный участок пульсации грудной клетки у здоровых детей, вследствие ударов верхушки сердца по стенке грудной клетки во время каждой систолы. |
| Сердечный толчок | Пульсация большого участка грудной клетки в проекции сердца, вследствие удара не только верхушки сердца, но и желудочков. Наблюдается у детей с гипертрофией ПЖ. |
| Отрицательный венный пульс | Пульсация яремных вен, которая не совпадает с пульсом сонных артерий (в норме во время систолического расширения артерий вены спадаются). Наблюдается у здоровых детей. |
| Положительный венный пульс | Пульсация яремных вен, которая совпадает с пульсом сонных артерий (при недостаточности трикуспидального клапана). |
| Асинхронный пульс | Неодинаковая ЧП на обеих руках. |
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
- Описать плацентарное кровообращение у плода. Какой кровью кровоснабжаются все органы плода?
- Как меняется гемодинамика ребёнка после рождения?
- Какие основные структуры внутриутробного кровообращения перестают существовать во внеутробном периоде? Сроки их функционального и анатомического закрытия.
- Анатомо-физиологические особенности размеров сердца у детей.
- Анатомо-физиологические особенности формы и границ сердца у детей.
- Анатомо-физиологические особенности передней поверхности и верхушки сердца у детей.
- Анатомо-физиологические особенности сосудов у детей.
- Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей (УО, МОК).
- Жалобы, характерные для детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- Осмотр детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (физическое развитие, цвет кожных покровов, сыпь, симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол», кардиальные отёки, верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация периферических сосудов).
- Дифференциальная диагностика кардиальных и нефротических отёков.
- Пальпация у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (методика определения пульса, верхушечного и сердечного толчков, сердечных отёков, симптома «кошачьего мурлыканья»).
- Характеристика верхушечного толчка (локализация, распространённость, высота, резистентность).
- Характеристики пульса (частота, синхронность, наличие дефицита пульса, напряжение, наполнение, величина, ритмичность). Неритмичный пульс (хаотичный, экстрасистолия), большой пульс, нитевидный пульс, альтернирующий пульс, асинхронный пульс, парадоксальный пульс.
|
|
|
Содержание темы
Плацентарное кровообращение происходит таким образом, что все органы плода получают только смешанную кровь.
Хорошо оксигенированная, богатая питательными веществами артериальная кровь из капиллярной сети плаценты попадает в пупочную вену, которая входит в состав пупочного канатика.
Под печенью из пупочной вены отделяется широкий венозный Аранциев проток, через который большая часть артериальной крови поступает в нижнюю полую вену, где происходит смешивание её с венозной кровью.
Затем пупочная вена соединяется со слаборазвитой воротной веной, в которой течет венозная кровь, что также сопровождается смешиванием крови. Через возвратные печеночные вены кровь из печени поступает в нижнюю полую вену.
|
|
|
В правое предсердие поступает смешанная, но в большей степени артериальная кровь из нижней полой вены и венозная кровь из верхней полой вены. Благодаря строению предсердия, в нем происходит очень небольшое смешивание крови таким образом, что более артериалъная смешанная кровь из нижней полой вены проходит через овальное окно в левое предсердие, а более венозная кровь из верхней полой вены поступает в правый желудочек.
Из правого желудочка выходит легочная артерия. Она делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, который впадает в аорту (смешивание крови) и меньших размеров 2 ветви, через которые проходит только 10% объема сердечного выброса в еще не функционирующие легкие.
Небольшое количество венозной крови из легочной ткани по легочным венам поступает в левое предсердие, где происходит еще одно смешивание с хорошо оксигенированной кровью из правого предсердия.
Смешанная, однако с большим количеством питательных веществ и кислорода кровь из левого предсердия проходит через левый желудочек и поступает в аорту. Этой кровью, еще до впадения в аорту Боталлова протока, через систему сонных и подключичной артерий обеспечиваются головной мозг, шея и верхние конечности плода. В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после подключичной артерии и впадения в нее Боталлова пророка с более венозной кровью.
Таким образом, поступление крови и большой круг кровообращения (минуя малый) происходит через двойной шунт — овальное окно и Боталлов проток.
Часть крови, более венозной по составу из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть плаценты, а остальная кровь снабжает необходимыми веществами нижнюю часть туловища.
Сразу после рождения ребенка начинают функционировать малый и большой круги кровообращения, что происходит благодаря следующим быстрым изменениям:
|
|
|
- начинает функционировать легочное дыхание, что значительно уменьшает сопротивление кровообращения в легочном русле и в 5 раз увеличивает кровообращение через легкие;
- начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в левом предсердии, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из правого предсердия в левое;
- после первого вдоха новорожденного возникает спазм Боталлова протока и движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие протока длится 10-15 часов. Анатомическое закрытие у доношенного ребенка чаще заканчивается на 2-м месяце, у недоношенного - в конце первого года жизни. Поэтому в первые месяцы жизни при кратковременном апноэ и повышении давления в малом кругу кровообращения венозная кровь через Боталлов проток может сбрасываться в аорту;
- примерно ко 2-6-му месяцу жизни ребенка запустевают и постепенно
облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у половины детей до 5 лет и приблизительно у 1/4 части взрослых незначительное овальное отверстие сохраняется, однако оно не оказывает патологического влияния на кровообращение);
- таким образом, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения - пупочная вена, Аранциев проток, 2 пупочные артерии, овальное окно и Боталлов проток;
Основные анатомо-физиологические особенности
Размеры сердца:
- сердце у новорожденного относительно больше, чем у взрослого человека (соответственно 0,8% и 0,4% от массы тела); наиболее интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, и до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз;
- у новорожденного сердце занимает относительно большой объем грудной клетки;
- правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого сердца; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого;
- предсердия и магистральные сосуды у новорожденного относительно
больших размеров относительно желудочков, чем у старших лиц;
- дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам;
- в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного
находится в более высоком положении, ось сердца лежит почти горизонтально, а к концу первого года жизни она принимает косое положение.
Границы сердца:
- после рождения левая граница сердца выходит за левую среднеклю-
чичную линию, правая значительно выступает за край грудины;
в дальнейшем в связи с уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого происходит значительное смещение левой границы сердца внутрь; в грудном возрасте начинается поворот сердца влево вокруг вертикальной оси, что тоже приводит к постепенному приближению правой и левой границ к краю грудины и относительному уменьшению размеров сердца;
|
|
|
с возрастом верхняя граница сердца постепенно опускается вниз.
Особенности передней поверхности и верхушки сердца:
- у новорожденного передняя поверхность сердца образована правым предсердием и желудочком и большей частью левого желудочка;
- к концу первого года жизни и в дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка;
- после рождения верхушка сердца состоит из 2 желудочков, с 6 месяцев - только из левого желудочка;
- проекция верхушки у новорожденного находится в 4 межреберье, а с 1,5 лет - в 5 межреберном промежутке.
Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметра легочной артерии и аорты: у новорожденного – легочная артерия шире аорты, в 12 лет - сосуды примерно одинаковы, у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты.
Функциональные особенности.
- ударный объем (УО) у новорожденного составляет 2,5-3,5 мл, до конца грудного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл;
- минутный объем крови (МОК) соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.
- указанные показатели являются абсолютными; относительность этих показателей к массе тела ребенка - УО от рождения и до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО уменьшается приблизительно в 2 раза; преобладание МОК у новорожденного обеспечивается высокой частотой сердечных сокращений, что позволяет обеспечивать поступление значительного количества питательных веществ и кислорода в интенсивно растущий детский организм.
|
|
|
