 |
Порядок и методика клинического обследования
|
|
|
|
Сбор жалоб.
При опросе следует обратить внимание на типичные жалобы:
- утомление при физической нагрузке;
- одышка;
- сердцебиение;
- кардиалгии;
- отёки;
- изменение цвета кожи (цианоз, бледность);
- головная боль;
- задержка физического развития, и т.д.;
Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на:
- боль в области сердца (при этом нужно детализировать: характер боли -острая, тупая, жгучая, давящая, колющая; время ее возникновения - периодически, постоянно, на фоне нервнопсихической, физической нагрузки или в спокойном состоянии; связь боли с положением больного; иррадиация боли - особенно в левую руку; возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;
- одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном;
- сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);
- бледность, цианоз кожных покровов;
- боль в области крупных и мелких суставов;
- отеки нижних конечностей;
- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).
При заболеваниях детей раннего, и особенно грудного возраста сбор жалоб часто малоинформативный. Внимание следует обратить на:
- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением,
продолжительной вялостью и бледностью;
- одышка, которая появляется при незначительной физической нагрузке (еда, плач и т.д.);
- нарушения акта сосания: ребенок начинает активно сосать материнскую грудь, но быстро перестает, появляются признаки усталости, одышка;
- одышечно-цианотические приступы - внезапная бледность, одышка
и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ, судорогами;
|
|
|
- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;
- цианоз и бледность кожных покровов;
- рвота.
Анамнез заболевания.
При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить родителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появились первыми и как они изменялись.
Анамнез жизни.
В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение других заболеваний.
При сборе акушерского анамнеза следует обращать внимание на инфекционные заболевания матери, профессиональные вредности, что может быть причиной врожденных заболеваний сердца.
В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой системы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний.
Предполагая возможности ревматической лихорадки, следует выяснить следующие вопросы: наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболеваний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина), семейный анамнез (наличие ревматической лихорадки среди близких родственников), при наличии рецидива уточнить течение и исход предыдущих.
Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера
могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период полового созревания.
Внешний осмотр.
Определяют:
1. Общее состояние ребёнка, сознание.
2. Вынужденное положение:
- ортопноэ при недостаточности кровообращения;
- коленно-локтевое при экссудативном перикардите;
- на корточках с прижатыми к животу коленями при одышечно-цианотических пароксизмах).
3. Наличие одышки.
4. Выражение лица: широко раскрытые глаза, страх, страдание, апатия.
5. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
- значительное отставание массы тела и роста, тем больше давность заболевания;
|
|
|
- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища у ребенка щкольного возраста – недоразвитие таза и нижних конечностей при нормальных размерах головы и верхних конечностей.
6. Цвет кожных покровов:
- бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом);
- цианоз – следствие гипоксемии; может быть:
- диффузный (тотальный) цианоз центрального происхождения (недостаточное насыщение крови кислородом в малом круге кровообращения – стеноз легочной артерии, пороки Фалло, транспозиция магистральных сосудов;
- периферический цианоз (акроцианоз) циркуляторного генеза вследствие замедления кровотока в тканях и цианоз; определяется на кончиках пальцев, носа, ушных раковин.
7. Высыпания на коже (при ревматической лихорадке и диффузных заболеваниях соединительной ткани).
8. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стёкол» (признаки хронической гипоксии).
9. Кардиальные отёки:
- вначале появляются на стопах и голенях, а при ухудшении распространяются выше вплоть до асцита, гидроторакса и анасарки;
- цвет кожи багровый с цианотичным оттенком;
- увеличиваются к концу дня (или после физической нагрузки) и уменьшаются к утру;
- плотные при пальпации.
10. Верхушечный толчок – визуально определяется у большинства здоровых детей (локализация и площадь).
11. Сердечный толчок – в норме не определяется. Чаще при гипертрофии ПЖ, иногда при опухолях средостенья, эмфиземе лёгких.
12. Сердечный горб (при длительно существующей гипертрофии сердца).
13. Пульсация периферических сосудов:
- «пляска каротид», симптом Мюсси;
- положительный венный пульс;
- в эпигастральной области (гипертрофия ПЖ, патология аорты).
Пальпация.
Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяют:
-состояние пульса (частоту, ритм, напряжение, наполнение, величина);
- верхушечный и сердечный толчки;
- симптом «кошачьего мурлыканья»;
- наличие отёков.
Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов, частота сердечных сокращений (ЧСС) – при пальпации верхушечного толчка или аускультации сердца.
У здорового ребёнка количество пульсовых ударов в 1 мин. равно количеству сердечных сокращений в 1 мин.
|
|
|
Дефицит пульса -явление, при котором пульсовая волна после некоторых сердечных сокращений не распространяется по сосудам. Таким образом, ЧП меньше, чем ЧСС.
Методика определения ЧП:
- ребёнок должен находиться в спокойном состоянии;
- ребёнок находится в положении сидя или лёжа;
- изначально пульс определяется на обеих руках, II и III пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава;
- при одинаковых показателях на обеих руках (синхронный пульс) в дальнейшем определяется пульс только на одной руке;
- целесообразнее считать пульс за 30 сек.
Асинхронный пульс может наблюдаться при митральном стенозе (симптом Попова-Савельева), сдавлении артерии опухолью или лимфоузлами.
С возрастом ЧП в минуту уменьшается:
Новорождённый – 120-140 (до 160)
Год – 120
Лет – 100
Лет – 85
Лет – 80
Лет – 70-75
Допустимым считается колебания частоты пульса до 10% от возрастной нормы. Увеличение ЧП более чем на 10% от возрастной нормы называется тахикардией, уменьшение – соответственно брадикардией.
Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (правильным) и неритмичным (неправильным). В норме пульс ритмичный, однако, у здоровых детей 2-11 лет может быть так называемая дыхательная аритмия – увеличение ЧП на вдохе и его уменьшение на выдохе. Для дифференциальной диагностики аритмии патологической и дыхательного генеза определяют ритмичность пульса на фоне остановки дыхания.
Основные проявления неритмичного пульса:
- мерцательная аритмия (пульс хаотичный по частоте и высоте);
- экстрасистолия (внеочередное сердечное сокращение с компенсаторной паузой).
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твёрдый (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollis) пульс. Чаще зависит от цифр артериального давления.
Наполнение пульса – это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы. Методика определения следующая: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполняется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от УО и ОЦК. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus) пульс.
|
|
|
Величина пульса – соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны. Показатель оценивается на основании объединения мнений о напряжении наполнении пульса. Различают пульс по величине:
- нормальной величины;
- большой или высокий пульс (pulsus magnus s. аltus) (гипертермия, гипертириозе, недостаточность аортальных клапанов, открытый аортальный проток);
- малый или низкий пульс (pulsus parvus s. humilis) (митральный, аортальный стенозы);
- слабый или нитевидный пульс (pulsus filiformis) (сосудистая или сердечная недостаточность);
- альтернирующий пульс – чередование больших и малых пульсаций (поражение миокарда);
- парадоксальный пульс – ослабление пульсовой волны во время вдоха (перикардит, экссудативный плеврит, опухоль средостенья).
Пульс Корригена («прыгающий» пульс, pulsus celer et altus) – быстрое повышение и быстрое падение пульсовой волны при аортальной недостаточности.
Капиллярный пульс Квинке – после нажатия на ногтевую фалангу белое пятно соответственно систоле и диастоле то краснеет, то бледнеет (аортальная недостаточность).
При необходимости пульс можно определять на сонной, локтевой, височной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях.
Пальпация области сердца. Определяются сердечный и верхушечный толчок. Методика определения верхушечного и сердечного толчка:
- ребёнок лежит на спине,
- ладонь правой руки врача всей своей поверхностью укладывается на область сердца;
- пальцы руки доктора должны находиться вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии;
- при затруднении определения верхушечного толчка ребёнка наклоняют вперёд или пальпируют на фоне глубокого выдоха.
При оценке верхушечного толчка уточняют:
- локаклизацию: 0-2 года – в IV м/р на 2 см наружу от l.medioclavicularis sin.;
2-7 лет - в V м/р на 1 см наружу от l.medioclavicularis sin.;
7-12 лет - по l.medioclavicularis sin.;
после 12 лет - в V м/р на 0,5 см кнутри от l.medioclavicularis sin.
- распространённость (= площадь) – норма до 2х2 см; при патологии – разлитой или ограниченный;
- высоту (= величину) – амплитуда колебаний межрёберных промежутков во время систолы; в норме – умеренной высоты, при патологии – высокий или низкий;
- резистентность (= силу) – определяется давлением, которое ощущает врач при пальпации верхушечного толчка; в норме – умеренной силы, при патологии – сильный или слабый.
|
|
|
Верхушечный толчок может быть отрицательным (= симптом Маккензи) (во время систолы участок грудной клетки втягивается) при слипчивом перикардите.
Симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание грудной стенки определяемое пальпаторно. Локализация:
- во время систолы во 2 м/р справа от грудины – стеноз аорты;
- во время систолы во 2 м/р слева от грудины – открытый Боталлов проток, реже стеноз легочной артерии;
- во время диастолы на верхушке – митральный стеноз.
Причины изменения характеристик верхушечного толчка
| Изменения верхушечного толчка | Причины | |
| Кардиальные | Экстракардиальные | |
| Смещение вверх | Высокое стояние диафрагмы (метеоризм, асцит) | |
| Смещение вниз | Недостаточность клапанов аорты | Эмфизема лёгких, спланхноптоз |
| Смещение влево | Гипертрофия ЛЖ | Правосторонний экссудативный плеврит, гидро- или пневмоторакс, опухоль, артериальная гипертензия. |
| Смещение вправо | Декстракардия | Левосторонний экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс. |
| Разлитой | Гипертрофия и дилатация ЛЖ | |
| Ограниченный | Экссудативный перикардит | Эмфизема лёгких |
| Высокий | Тахикардия, гипертрофия ЛЖ | Глубокий выдох, гипотрофия, опухоль заднего средостенья, высокое стояние диафрагмы |
| Низкий | Перикардит | Глубокий вдох, ожирение, левосторонний экссудативный плеврит, эмфизема лёгких |
| Резистентный (сильный) | Гипертрофия ЛЖ | |
| Слабый | Перикардит | Глубокий вдох, ожирение, левосторонний экссудативный плеврит, эмфизема лёгких |
Материалы для самоконтроля:
Тесты.
1. Кровь в пупочной вене:
А. Артериальная
В. Венозная
С. Смешанная
2. Функциональное закрытие Боталлового (артериального) протока у здорового доношенного новорождённого происходит:
А. В первые часы жизни
В. На 1 неделе
С. На 2 неделе
Д. На 3 неделе
Е. На 3 месяце
3. Симптом «кошачьего мурлыканья» в систолу во II межреберьи слева от грудины обусловлен:
А. Недостаточностью митрального клапана
В. Недостаточностью аортального клапана
С. Недостаточностью трикуспидального клапана
Д. Стенозом аорты
Е. Стенозом легочного ствола
4. Средняя частота пульса у детей 10 лет составляет:
А. 100 В. 90 С. 80-85 Д. 75 Е. 70
- Патологическая пульсация сонных артерий обусловлена:
А. Их недостаточным кровенаполнением
В. Их избыточным кровенаполнением
С. Перепадом давления в систолу и диастолу
Д. Повышением диастолического артериального давления
Е. Повышением объёма циркулирующей крови
6. Сердечный горб свидетельствует о:
А. Изменении положения сердца в грудной клетке
В. Сердечной недостаточности
С. Гипертрофии сердца
Д. Экссудативном перикардите
Е. Перенесенном рахите в грудном возрасте
7. Локализация верхушечного толчка у ребёнка 8 лет:
А. IV м/р на 2 см наружу от l.medioclavicularis sin.
В.V м/р на 1 см наружу от l.medioclavicularis sin.
С. По l.medioclavicularis sin.
Д. V м/р на 0,5 см кнутри от l.medioclavicularis sin.
Е. IV м/р на 1 см наружу от l.medioclavicularis sin.
8. Сердечный толчок определяется при:
А. В норме
В. Артериальной гипертензии
С. Миокардите
Д. Гипертрофии ЛЖ
Е. Гипертрофии ПЖ
9. Смещение локализации верхушечного толчка вправо может быть при:
А. Декстракардии
В. Левостороннем экссудативном плеврите
С. Левостороннем гидротораксе
Д. Левостороннем пневмотораксе
Е. Любой из перечисленных нозологий
10. При одышечно-цианотических пароксизмах характерно вынужденное положение ребёнка:
А. Ортопноэ
В. Коленно-локтевое
С. На корточках с прижатыми к животу коленями
Д. Полулёжа с опущенными ногами
Е. Сидя, упираясь руками в кровать
11. Цианоз центрального происхождения возникает в следствие:
А. Замедления кровотока в тканях
В. Недостаточного насыщения крови кислородом в малом круге кровообращения
С. Увеличения содержания в крови углекислого газа
Д. Патологии дыхательного центра
Е. Недостаточного объёма крови в большом круге кровообращения
12. Отёки кардиального генеза:
А. Всегда сочетаются с тотальным цианозом
В. Бледные
С. Более выражены утром
Д. Плотные при пальпации
Е. Всегда сочетаются с асцитом и гидротораксом
|
|
|
