Особенности ухода при лечении переломов вытяжением

В момент травмы вследствие мгновенного сокращения мышц происходит смещение костных фрагментов от обычного положения оси кости. Оно называется первичным и зависит от действия силы, вызвавшей повреждение. Вторичное смещение отломков возникает из-за тяги спастически сократившихся мышц, а также силы действия и тяжести периферических отделов конечности. В связи с этим для сопоставления костных отломков и их удержания в таком положении до образования костной мозоли используют вытяжение конечности, при котором происходит постепенное расслабление (релаксация) мышц.

В травматологической практике нашло применение постоянное липкопластырное и чаще скелетное вытяжение. В первом случае тягу осуществляют клейкими лентами, крепящимися к коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отломков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у детей. Более надежным считается скелетное вытяжение, при котором груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной через кость. При использовании в системе пружины – демпфера (отсюда название демпферированное скелетное вытяжение) такой метод лечения переломов становится более функциональным.

Постоянное вытяжение показано при нестабильных переломах плеча, голени и бедра, когда после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает нужной фиксации отломков. При стабильных переломах скелетное вытяжение показано в случае выраженного или нарастающего местного отека.

Скелетное вытяжение противопоказано при большой зоне повреждения мягких тканей, при воспалении в области перелома и в месте проведения спиц, при некритичном поведении больного вследствие опьянения, психоза или других нарушений.

Лечение вытяжением проводят с помощью специальных лечебных шин, устанавливаемых на постели со щитом (шина Бёлера для ноги) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для руки). Конечность укладывают на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем одновременное максимальное расслабление мышц антагонистов.

Наложение системы для скелетного вытяжения выполняют в операционной под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики. С помощью дрели через кость проводят спицу. Ее фиксируют в скобе, к которой через леску и блок подвешивают груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине используют боковое скелетное вытяжение.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить: 1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении; 2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом; 3) доступность обследования с помощью специальных методов, например, рентгенография; 4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Недостатком постоянного вытяжения является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Для его предупреждения исключительно важно соблюдать правила асептики при наложении системы. В послеоперационном периоде следят за чистотой шариков, которые крепят к спице в месте ее проведения через мягкие ткани, и своевременно проводят их замену.

Скелетное вытяжение сопряжено с длительным пребыванием больного в вынужденном нефизиологичном положении. Это является фактором риска развития пневмонии, которая в большинстве наблюдений становится причиной летального исхода.

Считается, что возникновению пневмонии способствует переохлаждение пациента при его внутрибольничной транспортировке и в палате. Среди других факторов отмечают ухудшение вентиляции легких из-за приподнятого ножного конца кровати. Оно необходимо для создания тяги в области перелома в противоположном грузу направлении (противовытяжение). При этом кишечник и другие органы брюшной полости смещаются к диафрагме, затрудняя «диафрагмальное» дыхание и нарушая отток крови по системе верхней полой вены. Кроме того, в связи с усилением боли в месте перелома пациенты стремятся не кашлять и ограничивают свою двигательную активность, которая и без того характеризуется гиподинамией. Все это определяет эффективные пути предупреждения пневмонии при лечении переломов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Так, после операции нужно использовать рациональную схему обезболивания с применением наркотических и ненаркотических аналгетиков. Для того чтобы избежать переохлаждения, необходимо транспортировать больного на металлической каталке с матрацем и укутывать не только тело, но и поврежденную конечность, используя при этом как минимум два одеяла. При демпферированном скелетном вытяжении поднимать ножной конец кровати нет необходимости, поскольку установка ящика для упора здоровой ноги и трение тела пациента о постель обеспечивают достаточную силу противовытяжения.

В связи с профилактикой легочных осложнений исключительное значение приобретает установка надкроватной металлической (балканской) или деревянной рамы, а также специальных кронштейнов, которые позволяют активизировать больного и облегчают его обслуживание при физиологических отправлениях, перестилании кровати и других манипуляциях. Наконец, адекватная лечебная физкультура и дыхательная гимнастика нормализуют вентиляцию легких, предотвращая развитие пневмонии.

Длительное пребывание больных в одном и том же положении способствует возникновению пролежней. Для их профилактики используют традиционные средства и способы.

Что касается соблюдения личной гигиены, то моют больного в палате. Для этого, закрывая всю постель, под него подстилают клеенку, над тазиком моют голову, затем мочалкой обмывают туловище, здоровую руку и ногу. После вытирания пациента сухой простыней или полотенцем клеенку убирают.

Перед осуществлением физиологических отправлений больной сгибает здоровую ногу, приподнимается на локтях, и в это время под него подкладывают судно. После выполнения естественной надобности подмывают промежность и извлекают судно, выполняя все движения в обратном порядке.

Очаговый остеосинтез подразумевает сопоставление и удержание костных отломков оперативным путем с помощью металлического стержня, штифта или спицы, которые вводятся в костномозговой канал (итраоссальный остеосинтез), а также винтов, пластин, «серкляжных» (удерживающих) швов, крепящихся поверх кости (экстраоссальный остеосинтез).

Недостатком экстраоссального очагового остеосинтеза является трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Поэтому при любых накостных конструкциях накладывают гипсовую повязку, что определяет специфичность осложнений и ухода за больными.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции Г.А.Илизарова. При этом обеспечивается прочный контакт и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Метод показан при лечении переломов, ложных суставов и остеомиелита, при разработке контрактур и для роста кости. Среди важнейших условий эффективности метода указывается необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц, благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков. При этом способе лечения переломов уход за больными не имеет специфических особенностей и организуется в соответствии с общими принципами.

Восстановительная терапия. Комплексное лечение в период реабилитации включает разработку суставов, применение массажа, механотерапии, физиотерапии и ЛФК для восстановления функции конечности. С первых же дней лечения проводят раннюю функциональную терапию, которая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с помощью осторожного проведения общей лечебной физкультуры.

Гигиеническая гимнастика направлена на повышение общего тонуса больного. При этом улучшается кровообращение работающей мускулатуры, правильное дыхание стимулирует легочное кровообращение, усиливая потребление кислорода и выделение углекислого газа. Гимнастические движения улучшают общее самочувствие больного и рефлекторно стимулируют локальные репаративные процессы. Гимнастику обычно проводят утром после сна. Предварительно проветривают помещение. Упражнения начинают с движений в конечностях, постепенно вовлекая в работу все группы мышц здоровых и по возможности больных рук и ног. В комплекс включают движения, которые сопровождаются равномерным и глубоким дыханием. Упражнения выполняют энергично и одновременно в спокойном темпе с достаточными промежутками для отдыха и свободного дыхания.

Примерный комплекс упражнений выглядит следующим образом (по Е.Ф.Древингу).

1. Исходное положение: одна рука на груди, другая на области диафрагмы. Свободный вдох и выдох.

2. Исходное положение: руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох), поднять вверх и опустить вдоль туловища вниз (выдох).

3. Исходное положение: руки согнуты в локте, предплечья направлены вертикально вверх, кисти сжаты в кулак. Полное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с одновременным тыльным сгибание стоп в голеностопных суставах.

4. Исходное положение: кисти на груди, локти отведены в стороны на уровне плеч. Поочередное отведение руки и ее приведение с одновременным поворотом головы в ту же сторону.

5. Исходное положение: руки на бедрах. Поднимание здоровой ноги, сгибание ее в колене, выпрямление и опускание.

6. Исходное положение: руки на локти, кисти сжаты. Выгибание груди вверх.

7. Исходное положение: руки на бедрах. Поднимание ноги вверх, отведение ее в сторону и опускание вниз.

8. Исходное положение: руки на локтях, кисти сжаты, здоровая нога согнута в колене. Поднимание таза с опорой на локти, плечи и ногу.

9. Поднимание вверх и опускание выпрямленной ноги.

Подобный комплекс предполагает выполнение каждого упражнения 5-6 раз при общей продолжительности занятия 12 – 15 минут.

Рациональное питание больного активно способствует консолидации перелома. Назначают калорийную пищу, богатую белками (130-140 г, 60% - животного происхождения), витамином D, солями кальция (1-1,5 г), фосфора (1,5-2,2 г). В этой связи особо значимыми становятся молочные продукты (творог, сыр), яйца, рыба, рыбий жир, мясо. Для сбалансированности рациона в диете увеличивают содержание витаминов С, А и группы В. Указанным требованиям соответствует диета N 11. Пищу принимают 3- 4 раза в сутки в соответствии с распорядком данного лечебного учреждения. Пища должна иметь аппетитный вид и запах. При отсутствии аппетита у больного нужно проявить умение и терпение, чтобы уговорить его принять пищу.