 |
Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки
|
|
|
|
Анатомия и физиология
Толстый кишечник (intestinum crassum) - включает в себя:
Caecum - слепую кишку, лежит ниже илеоцекального отверстия,
colon - ободочную кишку (восходящую - ascendens, поперечную - transversus, нисходящую – descendens),
colon sigmoideum - сигмовидную,
rectum - прямую.
Последняя, всвязи с особенностями строения и функции и заболеваний, выделяется в самостоятельный раздел.
Flexurae coli dextra et sinistra являются границами поперечной кишки.
Общая длина толстого кишечника колеблется от 150 до 200 см.
Толстый кишечник имеет голубовато-пепельный цвет, продольный мышечный слой представлен в виде трёх пучков, называющиехся taenia coli (taenia libera, omentales, mesocolica).
Кровоснабжение.
Правой половины осуществляется от сосудов системы верхней брыжеечной артерии – подвздошно – ободочной (ileocolica), правой ободочной и средней ободочной (colica dextra et media).
Левой половины - нисходящей и сигмовидной кишки - от нижней брыжеечной артерии (arteria mesenterica inferior), разветвляющуюся на левую ободочную (colica sinistra - анаcтомозирует со средней ободочной - дуга Риолана) и 2 - 4 сигмовидные (arteria sigmoidea).
Вены одноименные с артериями, впадают в систему воротной вены. Нижняя брыжеечная вена формирует plica duodenojejunalis superior.
Иннервация - вегетативная, парасимпатическая и симпатическая, до селезеночного изгиба из верхнего брыжеечного сплетения, далее из тазового.
Лимфатические пути идут по ходу артерий, затем забрюшинно.
Plicae semilunares coli – места сужений между гаустрами состоят из всех слоёв стенки.
Циркулярный мышечный слой распределен равномерно.
На границе подслизистого слоя и слизистой оболочкой имеется тонкий циркулярный мышечный слой формирующий складки слизистой.
Слизистая оболочка состоит из однослойного цилиндрического эпителия, множество трубчатых желез, единичные лимфатические фолликулы.
|
|
|
Функция: завершаются процессы пищеварения и всасывания, в основном воды и солей, формируются каловые массы, продвигающиеся в прямую кишку. До 30 - 40% массы кала составляют играющие основную роль в его формировании бактерии, происходят процессы брожения и гниения, выделяющиеся при этом ядовитые и канцерогенные вещества (индол, скатол, фенол, пиридин и др.) выводятся с калом, частично всасываются в кровь и нейтрализуются печенью.
В кишечнике содержится много жирных кислот, нейтральных жиров, активных ферментов и вырабатываемых микробной флорой ядов, раздражающих слизистую оболочку.
В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваний толстого кишечника - онкологических и неонкологических - в связи с урбанизанней. Ограниченная физическая активность, употребление в пищу легко усвояемых продуктов, консервов, а также недостаток растительной клетчатки в пище является тому причиной.
Методика обеледования
Анамнез:
а) диспептические явления,
б) характер стула, его регулярность, примеси - слизь, кровь, распадающаяся ткань,
в) слабость, потеря в весе, снижение аппетита, запоры.
Данные осмотра - симметричность живота, вздутие.
Пальпация живота
а) по ходу толстого кишечника – выявление болезненности, опухолевидных образований, вздутия,
б) печень, пупок – вероятные пути метастазирования.
Перкуссия - высокий тимпанит, притупление над опухолью, инфильтратом, наличие свободного газа и жидкости.
Аускультация - усиление перистальтики,
Пальцевое исследование через прямую кишку и влагалище
Дополнительные исследования.
1. Ректороманоскопия (до 40 см, начиная от ануса + биопсия).
2. Колоноскопия + биопсия.
3. Ирригоскопия и графия (три этапа – тугое заполнение, опорожнение или «рельеф», двойное контрастирование.
|
|
|
5. Лапароскопия.
6. Копрология - исследование выделений и промывных вод.
7. Общие клинические и биохимические анализы.
8. Исследование кала на скрытую кровь применяется при диспансеризации.
ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Чаще всего это полипы и раки, имеется параллелизм между частотой полипов и раков ободочной кишки. Почти все раки развиваютия из полипов, рак на неизмененной слизистой почти не наблюдается. Доброкачественные опухоли других видов очень редки, это липомы, фибромы, миомы, ангиомы.
Полипы
Выявляются по данным НИИ проктологии у 3,4% обследованных,
Патанатомия.
По Женевской международной классификации (1967 г.) все полипы делят на три группы:
I) железистые (аденоматозные) - перерождаются в 0,6% случаев,
2) железисто-ворсинчатые - перерождаются в 4% случаев,
3) ворсинчатые - перерождаются в 16% случаев.
Полипы диаметром до 5 мм практически в рак не перерождаются.
Полипы чаще встречаются множественные, нередко сочетаются с полипами в желудке.
Отдельно выделяется диффузный, милиарный полипоз. Он же семейный.
Каждый полип проделывает цикл развития разной продолжительности, в среднем около 15 лет, по мере увеличения длительности существования полипа возрастает частота малигнизации в 3 - 6 раз.
После удалениея полипы рецидивируют примерно у каждого пятого больного, поэтому пациенты подлежат диспансеризации и санации.
Лечение.
Аденоматозные и аденоматозно-ворсинчатые, ворсинчатые полипы на ножке подлежат электроэксцизии (эндоскопически) с обязательным гистологическим исследованием и последующей диспансеризацией.
При наличии малигнизации лечение проводится по принципу лечения рака. Ворсинчатые полипы на широком основании рассматриваются как предраковое заболевание.
Диффузный полипоз проявляется у молодых лиц называется еще семейным, ювенильным, милиарным, гамартомным, болезнью Пейтца-Егерса, рассматривается как предраковое заболевание. К 50 годам раковые перерождения у 100% больных.
Клинически характерно раннее начало, особенно при ювенильных формах - частый стул, выделение крови, слизи (дифференщиревать от дизентерии!), выпадение полипов. Наблюдается отставание в росте и половом созревании, анемия, желудочный дискомфорт часто связанный с одновременным наличием полипов в желудке и 12-типеретиой кишки, с гастритом, дуоденитом, примерно у 40-50% больных. Болевые ощущения нерезко выражены, наблюдаются у 70%.
|
|
|
Внекишечные проявления - пигметация губ, кожи лица, ладоней, атеромы, остеомы, липомы, десмоиды, пальцы в форме "барабанных палочек".
В анамнезе - полипоз у предков, родственников, часто трактующийся под видом рака, как конечном проявлением.
Особенно ярко проявляется обычно к 20 годам, у женщин - в связи с беременностью и родами.
Выявляется в зависимости от локализаци при пальцевом исследовании, ректороманоскопии, колоноскопии, типичная картина имеется при ирригоскопии.
Подлежат хирургическому лечению - одномоментной экстирпации толстого кишечника в специализированных учреждениях.
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Наблюдается неуклонный рост частоты раков этой локализации, превосходящий темп роста раков всех других локализаций, особенно в индустриально развитих странах - США, Англии, в меньшей степени в Японии. Рак ободочной кишки теперь встречается чаще, чем рак желудка. В Москве в последние годы рак желудка только в 2 раза превышает частоту рака ободочной кишки.
Заболеваемость колоректальным раком 800 тыс/год в мире, (17,8 на 100 тыс.)
в России 47 тыс/год, (30 на 100тыс.)
Возраст 40 - 60 лет, но встречается у молодых, одинаково часто у мужчин и женщин, по некоторым статистикам несколько чаще у мужчин.
Предрасполагающие моменты - легко усвояемая, мясная,бедная клетчаткой пища; запоры (влияние индола, скатола, твердого кала на слизистую).
Полипы и полипоз, колиты являются фоном, на котором развивается рак. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз рассматриваются как предраковое заболевание "нет рака без предрака", но по данным Ленинградских онкологов возможен рак «in novo»
Патологическая анатомия
Макроскопически различают
а) экзофитный (грибовидный, полиповидный - растут в просвет кишечника, и составляют 52%,
б) эндофитный - в виде язвы (блюдцеобразный), в толще стенки кишки, составляют 38%,
|
|
|
в) инфильтрирующие, дающие особенно плохой прогноз.
Микроскопически – аденокарцинома составляет 80-90%. Различают по степени зрелости – низко-, умеренно-, высокодифференцированные, слизистый, солидный (недифференцированные) раки встречаются редко.
Рост опухолей происходит относительно медленно, особенно у пожилых лиц.
Метастизирует поздно - в печень (чаще при левосторонней локализации) сальник, ворота селезенки, забрюшинные лимфоузлы. Часто сопровождается перифокальным воспалением.
По локализации: чаще всего поражается сигма (42%), затем слепая (12-25%), поперечная (7-8%), восходящая (7-9%) и изгибы -5-6%.
Клиническая картина
Три четверти своего течения не проявляются, одна четверть составляет явный период. Начальные (ранние) раки выявляются всего в 1,6% случаев.
Раки правой и левой половины ободочной кишки отличаются по своему клиническому течению.
Для раков правой половины характерны анемия (в связи с чем больные часто попадают в гематологию), явления общей интоксикации, слабость, повышение температуры (беспричинный фебрилитет), диаррея, в связи с нарушением всасывания. В связи с широким просветом кишки явлений непроходимости не вызывают. Растут в просвет кишки, поздно прорастают серозу, склонны к распаду.
Раки л евой половины - растут внутристеночно, плотные, изъязвляются поздно, но рано суживают просвет, в связи с чем возникают запоры, затем обтурационная непроходимость кишечника -хроническая, частичная, переходящая в полную. Чаще всего так проявляются раки сигмы, просвет которой узок.
Общие признаки:
I) примеси в кале - кровь, слизь, распадающиеся ткани,
2) нарушение ритма дефекации, тенезмы (ложные позывы),
3) кишечный дискомфорт - чувство тяжести, вздутие живота, неприятный запах изо рта, потеря аппетита, рвота,
4) боли - постоянные (от перифокального воспаления, или схваткообразные, при непроходимости),
5) лихорадка - повышение температуры,
6) лейкоцитоз.
При пальпации живота опухолевидное образование определяется в 60-70% наблюдений, оно твердое, имеет бугристую поверхность (необходимо дифференцировать с каловыми массами). Определяется степень их подвижности. Трудно пальпируются опухоли в области кишечных изгибов. Пальпация печени позволяет определять наличие в ней метастазов, проверяют наличие метаста в пупок.
При перкуссии может определяется притупление над опухолью и наличие асцита. При аускультации - усиление перистальтики, "шум плеска".
Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией дают 90% выявляемость. Ирригоскопия также дает 90% выявляемость. Признаки – дефект наполнения, сужение, расширение выше опухоли, нарушенный рельеф слизистой. Эти методы не исключая дополняют друг друга.
|
|
|
При лабораторных иследованиях характерны гиперхромная анемия, изменение печеночных проб, свертывающей системы.
Копрологические исследования, цитологические исследования выделений и смывных вод позволяет выявить атипические клетки, положительная реакция Грегерсена - наличие скрытой крови.
Осложнения:
Перифокальное воспаление, перфорация, приводящая к каловому перитониту, инфильтраты, абсцессы, свищи (внутренние и наружные).
Дифференциальная диагностика (ошибки допускаются до 25% случаев)
| Слепая к-ка | Поперечная к-ка | Изгибы | Сигмовидная к-ка |
| Апп. Инфильтрат Инвагинация Туберкулез Актиномикоз | Рак желудка Кисты ПЖ | Ж. пузырь Почки Селезенка | Каловые камни |
А так же: болезни крови, воспалительные опухоли, лигатуры после аппендэктомии, дивертикулиты, язвенная болезнь, болезнь Крона.
| Особенности клиники рака ободочной кишки разной локализации | ||
| Признаки | Правая половина | Левая половина |
| Патанатомия | экзофитная | Эндофитная |
| Ведущий синдром | Интоксикация (анемия, фебрилитет, истощение) | Кишечная непроходимость |
| Боль | Чаще полстоянная | Схваткообразная |
| Стул | Чаще поносы | Чаще запоры |
| Лихорадка | Рано | Поздно |
| Местные явления воспаления | Рано | Поздно |
| Размеры опухоли | Большие | Небольшие |
| Рост | Быстрый | Медленный |
| Кровотечения | Часто | Реже |
| Выделения | Редко (измененная кровь) | Часто (неизмененная кровь) |
Классификация
I (T1 N0 M0) - T1 – менее 2 см в диаметре в пределах слизистой, без метастазов.
II (T2 N1 M0) - T2 – меньше полуокружности, прорастает мышечный слой, единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.
III (T3 N1-3 M0) – T3 – больше полуокружности, прорастает все слои, N - множественные в регионарные лимфоузлы.
IV (T2-4 N1-4 M1) - T 1-4 – опухоль любых размеров, N1-3 метастазы в ближайшие и удаленные лимфоузлы, М1 – наличие отдаленных метастазов в органы.
ЛЕЧЕНИЕ
В основном – хирургическое, из лучевых методов - бетатрон - дает временный эффект, приводит к склерозу, уменьшает метастазированне. Применяется до операции.
ХИМИОТЕРАПИЯ - мало эффективна, применяется при наличии метаетазов - тиотеф, 5 - фторурацил, Фторафур.
Хирургическое лечение
Предоперационная подготовка:
а) механическая очистка толстого кишечника (, диета слабительное,; сернокислая магнезия от 3 до 6 раз в день в течение 5-ти дней, клизма),
б) устранение явлений непроходимости,
в) борьба с перифокадьимх воспалением (антибиотикотерапия),
г) общая подготовка -дезинтоксикация, белковые препараты, сердечно-сосудистые средства.
Обезболивание – комбинированный наркоз с управляемым дыханием.
Доступ - широкий срединный (НИИ проктологии), трансректальный, поперечный – реже.
Вид операции - индивидуален. Операция начинается с ревизии брюшной полости: уточняется локализация, размеры, стадия развития опухоли, лимфоузлы брыжейки, забрюшинные лимфоузлы, отдаленные (внутрипеченочные) метастазы.
Принцип операции - удалить от опухоли проксимально - 12 см, дистально - 6 см.
Учитываются особенности кровоснабжения в различных отделах.
Радикальные операции
При локализации опухоли в слепой и восходящей кишках - правосторонняя гемиколэктомия с илиео-трансверзоанастомозом;
В поперечной ободочной кишке - резекция ее.
При локализации в сигме - резекция, далее в зависимости от ситуации - с ушиванием дистальной культи наглухо и наложением колостомы центрального отдела (операция Гартмана) или с траневерзо-ректоанастомозом.
При локализации в нисходящей части – левосторонняя гемиколонэктомия, далее в зависимости от ситуации – наложение трансверзостомы и сигмостомы, или наложение трансверзо-сигмоананастомоза.
Колостомы обоих концов накладываются при недостаточной подготовке кишечника, это бывает при острой кишечной непроходимости.
Операции могут быть 2-х и 3-х моментными. Цекостомия в настоящее время не рекомендуется. Желательно удалять опухоль в первый этап с наложением одноствольной колостомы, но при невозможности удаления ее производится трансверзостомия, которая может быть первый этапом. После стихания перифокального воспаления и острых явлений производится второй этам с удалением опухоли.
При явлениях непроходимости анастомозы обычно не накладываются -они часто бывают несостоятельными.
Паллиативные операции - противоестественный задний проход – (anus praeternaturalis) трансверзостомя, сигмостомия, в исключительных случаях обходной ileo-transversoanastomosis, transverso-sigmoastomosis - не рекомендуются, так как формируется неопорожняющийся участок. К тому же высок риск несостоятельности этих анастомозов.
Послеоперационные осложнения - непроходимость кишечника, инфильтраты и флегмоны, перфорация опухоли с каловым перитонитом, нагноение операционной раны, пневмонии, тромбэмболии.
Послеоперационное ведение: 1) борьба с парезом кишечника, 2) антибиотики и метронидазол, 3) инфузионная терапия и детоксикация, 4) переливание крови и ее компонентов, 5) обезболивающие и сердечно-сосудистые препараты.
Послеоперационная летальность
Средняя послеоперационная летальность ранее колебалась от 32 и до 60 % (Б.С. Розанов). В настоящее время при плановых операциях она составляет 7% (Б.Д. Федоров).
При срочных операциях по данным Кузина послеоперационная летальность деетагает 48,8%, при плановых около 5%; в возрасте до 50 лет летальность составляет 7,7%, старше 70 лет - 25,5%.
Отдаленные результаты: радикально оперируется 50% больных, из них живет больше 5 лет половина, т.е. 25% от общего количества.
ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Дивертикулы - грыжеподобные, чаще всего множественные выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке. Встречаются у лиц пожилого (после 40 лет) и старческого возраста; с прибавлением возраста встречаются все чаще. Этим отчасти объясняется учащение этого заболевания в последнее время.
Способствуют возникновению дивертикулов запоры, вздутие живота, чаще всего связанные с отсутствием в пище растительной клетчатк и малоподвижным образам жизни.
Дивертикулы обычно имеют округлую форму, диаметр 0,5 - 1,5 часто имеют ножку длиной около 0,3 - 0,5 см. Выпячивания образуются в местах вхождений сосудов, поэтому часто они располагаются в жировых подвесках и в брыжейке.
В 90% случаев поражается левая половина ободочной кишки, чаще всего это сигма 85%.
Клинически неосложненный дивертикулез чаще всего себя не проявляет.
Осложнения: воспаление - дивертикулит, абсцедирование (при локализации в жировом подвеске), кровотечение - является следствием воздействия застаивающегося в дивертикуле кала, который вызывает истенчение стенки, атрофию ее и изъязвление.
Дивертикулит вызывает боли в левей половине живота, субфебрилитет, общее недомогание. При пальпации отмечается болезненность, иногда с напряжением мышц и перитонеальными явлениями в левой подвздошной области, что дало основание Кёртэ назвать эту клиническую картину левосторонним апаендицитом. Часто клиническая картина дополняется неустойчивым стулом.
По мере прогрессирования процесса могут образовываться, инфильтраты, спайки, вызывающие явления непроходимости, свищи между соседними органами, чаще межкижечные. При вовлечении в процесс сосуда возникают кровотечения, иногда интенсивные, требующие хирургического вмешательства. При перфорации дивертикула возникает картина калового перитонита, требующего срочней операции.
Диагностика.
Наиболее информативна ирригоскопия. Картина очень характерна - "грозди винограда". При кровотечении она может дать и лечебный эффект.
Ректороманоскопии и колоноскопия дают возможность сочетать их с биопсией при подозрении на злокачественное перерождение.
Лечение неосложненных форм дивертикулеза - консервативное: спазмолитики, кишечные антибиотики, диета, включающая волокнистые элементы злаковых растений (отрубей).
В остром периоде - постельный режим, холод на живот, антибиотики, щадящая диета.
Практически все осложнения дивертикулита требуют хирургического лечения, часто неотложного. При кровотечениях (у 3 - 5% больных), не поддающихся остановке консервативными мерами, после установления источника путем колоноскопии, если это удается) - резекция части кишки, часто левосторонняя гемиколэктомия.
При перфорации (у 2 - 27% больных) - резекция перфорированного участка с колостомией, санацией и дренированием брюшной полости.
При непроходимости кишечника, неподдающейся консервативной терапии операция иногда сложна из-за наличия множественных сращений и межкишечныж свищей.
Летальность при срочных операпиях достигает 20%.
|
|
|
