 |
Неспецифический язвенный колит
|
|
|
|
НЯК -хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительное поражением ее слизистой оболочки.
Заболеваемость.
В Западной Европе и США ежегодно заболевает до 60 чел. на 100 000 населения.
Более 50% больных имеют возраст 20-40 лет,
Средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. (15% до 15 лет).
Возникновение НЯК после 40 лет не характерно.
Этиология .
Не ясна. На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Доказательств, что инфекция является причинным фактором НЯК не получено. Существенно, что заболеваемость язвенным колитом на 10-15% выше, если есть близкие родственники страдавшие этим заболеванием.
Патоморфология .
Поражение начинается как правило от прямой кишки – выше зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. Если поражается только прямая кишка, то такое заболевание называется язвенным проктитом. Распространение патологического процесса происходит постоянно так, что не остаётся ни одного участка нормальной толстой кишки.
В патологический процесс вовлекается слизистая оболочка и подслизистый слой. Случаи перфорации язв редкие. Тяжесть морфологических изменений наиболее выражена в сигмовидной и нисходящей кишке. В 20-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.
Классификация НЯК
| По течению: | По локализации: | По тяжести |
| · Острый · Хронический · Рецидивирующий | · проктит и проктосигмоидит · левосторонний колит · тотальный колит · регионарный колит | · Легкий · Среднетяжелый · Тяжелый |
По тяжести
|
|
|
| Легкая форма | стул <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в кашицеобразном кале, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние |
| Средней тяжести | стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в жидком кале, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия, удовлетворительное общее состояние |
| Тяжелая форма | тяжелая диарея (>8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое. |
Клинические проявления. Чаще протекает хронически, с периодическими рецидивами, волнообразно. В редких случаях (15%), заболевание начинается молниеносно. У таких пациентов отмечается частый стул кровью, лихорадка, абдоминальная боль.
Симптомы:
· понос или кашицеобразный кал с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшаться без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.
· боль в животе (чаще в левой половине)
· лихорадка
· снижение аппетита
· потеря веса
· водно-электролитные нарушения различной степени.
Внекишечные проявления язвенного колита включают: артрит (7-14% случаев), спондилит, ирит, коньюктевит и блефарит, стоматит, холангит, цирроз и холелитиаз, гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый периартериит, тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.
В период обострения имеется напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации. В период активного воспаления и при молниеносной форме заболевания могут быть перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов, лихорадка.
Диагностика .
Осмотр. Клинические находки варьируют от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.
|
|
|
Эндоскопическое исследование толстой кишки (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).
В 90-95% имеется поражение прямой кишки, ректороманоскопия является обязательным шагом в диагностике НЯК.
Характерно наличие значительного количества слизи, крови, гноя, которые закрывают слизистую. Слизистая оболочка отечна и гиперемирована, утрачивается сосудистый рисунок, исчезает гаустрация толстой кишки.
Характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя - тремя рядами до подслизистого слоя, реже до мышечного, края их ровные, подрытые. Дно мелких язв чистое, у крупных покрыто сероватым налетом фибрина. Характерно наличие “крипт-абсцессов”.
При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов.
Рентгенологическое исследование.
Пневматизация поперечной ободочной кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости позволяет диагностировать токсический мегаколон. Свободный газ - перфорацию толстой кишки.
Признаками НЯК являются: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями (“пушистый вид”). Позже могут обнаруживаться псевдополипы. При длительном течении неспецифического язвенного колита, возникает сужение просвета толстой кишки и ее ригидность, симптом “шланга”. При обострениях толстая кишка “укорачивается” вследствие мышечного спазма, но не фиброза.
Ирригоскопию опасна у пациентов с токсическим мегаколоном.
Лабораторные анализы. Анемия, лейкоцитоз, гипо- и диспротеинемия.
Микробиологическое исследование. Если заболевание выявлено впервые, необходимо исключить инфекционную природу энтероколита. Выполняются мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. Выявляются изменения облигатной микрофлоры, снижение положительных находок Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), резкое возрастание молочнокислых, кишечных, палочек и энтерококков. Значительные изменения в составе микробов факультативной группы - рост патогенных стафилококков и протея превышает по сравнению с нормой в 60 раз.
|
|
|
Осложнения .
Острая перфорация кишки.
Частота осложнения увеличивается от 4% при впервые возникшем заболевании до 10% при тяжелом течении, до 15% при панколите и до 20% при поражении подвздошной кишки. Перфорация происходит обычно в левой половине кишки.
Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами встречается у 10% больных с НЯК. У трети из них локализуется в прямой кишке. Биопсия позволяет диффференцироватьНеобходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона.
Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита и наблюдается менее чем у 1 % больных. Операция по срочным показаниям выполняется если требуется гемотрансфузия в объеме 3,0 л в течение 24 часов. В 50% массивное кровотечение сочетается токсической дилятацией. Это прямое показание к колпроктэктомии.
Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки) встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от наличия мегаколон, не удается достигнуть улучшения в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операция выбора - колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману с формированием илеостомы. Этим сохраняется возможность выполнения в последующем илеоректального анастомоза.
|
|
|
