 |
Система органов кровообращения
|
|
|
|
Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., п------------
Преподаватель: д.м.н. -------------
История болезни
--------------------
Клинический диагноз:
Основное заболевание - Подагра, хроническое течение, рецидивирующий хронический полиартрит.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени. Сахарный диабет 2-го типа.
Куратор: --------------
----------------
------------
Время курации: с 22. 12.2007 по 27.12.2007
Пенза
2007
Паспортная часть
ФИО: -------------------------
Пол: мужчина.
Возраст: 51 год.
Место жительства: -------------------
Место работы: центр занятости, инвалид III группы
Поступил: 13 декабря 20007 года в 8.40-9.00
Курирован с 22. 12.20007 по 27.12.20007 года
Жалобы при поступлении
На боли, отёчность, гиперемия, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, головные боли.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 1983 года, когда впервые появились боли и отёчность в обоих коленных и голеностопных суставах. Лечился в травматологии. С 1986 года стали беспокоить боли в лучезапястных суставах. Лечение проводилось нерегулярно. С 1983 года трижды лечился в отделении ревматологии. В начале девяностых был поставлен постоянный диагноз – ревматоидный полиартрит. С этого времени стали беспокоить боли и отёчность обеих стоп и коленных суставов. В 2002 году появились боли и отёчность мелких суставов кистей. Проходил лечение в отделении ревматологии, с диагнозом ревматоидный полиартрит. Настоящее ухудшение состояния наблюдается больным в течение трёх месяцев, направлен на стационарное лечение в отделение ревматологии в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.
|
|
|
История жизни
Родился 15 ноября 1956 года в Кузнецке в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы. Наследственность - не отягощена.
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Над областями пораженных подагрой суставов небольшая гиперемия.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
|
|
|
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Пальпируются тофусы в области обеих локтевых, лучезапястных суставах, обнаружено ограничение объёма движений в обоих коленных и голеностопных суставах и правом плечевом суставе.
Система органов дыхания
Жалобы
Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял.
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100, лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
| Критерии | справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см от ключицы | 3,8 см ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига 7 см
Нижняя граница легких:
| Критерии | Справа | Слева |
| По окологрудинной линии | верхний край VI ребра | Не определяется |
| По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IХ ребро | IХ ребро |
| По лопаточной линии | Х ребро | Х ребро |
| По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
|
|
|
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
| Критерии | справа | Слева |
| По среднеключичной линии | 5 см | Не определяется |
| По задней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалобы
Жалобы со стороны органов кровообращения: иногда после нервного перенапряжения испытывает боли в левой половине грудной клетки, одышку.
Осмотр
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено. Болезненности в зоне гиперестезии не выявлено.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
· Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
· Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
· Верхняя - на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
· Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;
· Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений - 80. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не обнаружено.
Исследование сосудов
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст.
|
|
|
|
|
|
12 |
