 |
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
|
|
|
|
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 14.12.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Гемоглобин | 128г/л | 118,0-166,0 г/л |
| Эритроциты | 3,97х1012/л | 3,5-5,0 * 1012/л |
| Тромбоциты | 242*109/л | 180,0 -320,0 * 109/л |
| Нейтрофилы: | ||
| Палочкоядерные | 6% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 59% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
| Базофилы | 0,7% | 0-1% |
| Лимфоциты | 27,6% | 18-40% |
| Моноциты | 5% | 2-9% |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Ревматический фактор | 21,8 | 40 |
| Креатинин | 119,8 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 9,0 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 10,03 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Ig A | 4,81 | 0,7-4,0 |
| Ig G | 14,89 | 7,0-16,0 |
| Ig M | 2,19 | 0,40-2,30 |
| СРБ | 52,8 | 0 мкг/л |
| Серомукоид | 0,44 | 0,22-0,28 г/л |
| Сиаловая кислота | 3,5 | 0,18-0,22 усл. Ед. |
Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления
Микроскопическое исследование
Эпителий
Переходный 0-1 в п/з
Почечный отсутствует
Лейкоциты 0-2 в п/з
Эритроциты изм 0-0-2 в п/з
Цилиндры 0-0-1 в п/з
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.
| Показатели | Результат |
| Количество, мл | 50 |
| Прозрачность | прозрачная |
| Реакция | кислая |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Плотность | 1012 |
| Белок | 0,048 |
Иммунологический анализ 14.12.20007 год.
| Показатели | Показатели | Норма |
| Циркулирующие иммунные комплексы | 75 | 35-80 |
| Молекулы средней массы | 0,40 | 0,2-0,26 |
| Криопротеин | отрицательно | отрицательно |
Результаты инструментальных исследований - от 13.12.2007 года:
1. Рентгенограмма грудной клетки - рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп - на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.
|
|
|
3. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной диагноз:
Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.
Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие тофусов в поражённых суставах, гиперемия над поражёнными суставами, припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе, обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками), максимум воспаления сустава уже в первые сутки, гиперурикемия.
Дифференциальный диагноз:
Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:
| Признак | Подагра | Пирофосфатная артропатия | Фосфатная артропатия |
| Видимость кристаллов на Rg-е (рентгенопозитивность) | - | + (видны пунктирные линии, параллельных суставной щели) | - |
| Вид под микроскопом | игольчатый | клиновидная | - |
| Двойное лучепреломление (в микроскопе) | + | - | - |
По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.
Факторы риска по подагре у данного больного:
1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;
2. малоподвижный образ жизни - не работает.
План лечения
Режим с покоем пораженного сустава.
Стол № 6 - ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.
Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.
|
|
|
Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:
1) НПВС:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
D.t.d. N. 30
S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней
2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
D.t.d. N.50 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.
4)ЛФК - медленные упражнения в пораженном суставе
Дневники наблюдения
22.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 78 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 150/80 мм.рт.ст.
24.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 76, ЧД 18 в минуту. Пульс 76. АД 140/80 мм.рт.ст.
27.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 80 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 80. АД 150/90 мм.рт.ст.
Выписной эпикриз
---------------------------------, 51 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 22 по 27 декабря 2007 года.
Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени. Сахарный диабет 2-го типа.
Поступил 13.12.2007 года с жалобами на боли, отёчность, гиперемия, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, головные боли в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Рентгенограмма грудной клетки - рисунки сердца и легких без патологических изменений.
|
|
|
2. Рентгенограмма обеих стоп - Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.
4. УЗИ почек - заключение: патологии не выявлено.
Рекомендации
· питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;
· ограничение тяжелых нагрузок
· наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты
· прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца
· пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
· пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки
|
|
|
12 |
