 |
Для вычисления общей площади ожоговых ран предложены многочисленные схемы и расчеты.
|
|
|
|
Специальный штамп с изображением силуэта человека, разделенного на сегменты, соответствующие 1% поверхности тела, предложил В. А. Долинин (1960). При нанесении оттиска в историю болезни пораженные участки заштриховываются (различной штриховкой в зависимости от глубины поражения), и вычисляется общая площадь ожогов.
A. Wall асе (1951) модифицировал схему Berkow, которая получила широкое распространение под названием «правила девяток». Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет:
Голова и шея 9%
Верхняя конечность 9%
Передняя поверхность туловища 18%
Задняя поверхность туловища 18%
Нижняя конечность: 18%
бедро 9%
голень и стопа 9%
Наружные половые органы 1 %
Не касаясь остальных предложенных схем и методов, представляющих в основном исторический интерес, можно отметить, что вычисленные с их помощью площади ожогов различаются весьма незначительно. Т. Я. Арьев (1966), анализируя результаты определения площади ожога при обширных поражениях различными врачами, установил разницу в пределах ±5%. Для практики ошибка ±200—300 см2 не является существенной, так как она не оказывает большого влияния на прогноз и тактику лечения. С данной точки зрения «правило девяток» достаточно точно, несмотря на свою простоту.
6. Клиническая картина после ожогов
Местные процессы
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
|
|
|
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие процессы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение.
Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
|
|
|
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов.
Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи.
Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток.
Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы - отек легких,экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.
Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваютсяпролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии).
|
|
|
При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
7. Первая помощь при ожогах
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т.д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут.
Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло.
При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду).
Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
8. Совокупность изменений в организме пострадавшего, возникающих в результате обширного ожога, принято в настоящее время называть ожоговой болезнью. Она имеет определенное циклическое течение. По принятой в Советском Союзе периодизации различают 4 периода ожоговой болезни, каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.
Первый период болезни носит название «ожоговый шок»;
второй — «острая ожоговая токсемия»;
третий — «септикотоксемия» и
четвертый — «реконвалесценция» (выздоровление).
Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекают фазы ожоговой болезни и тем дольше затягивается процесс выздоровления.
|
|
|
9. Клиника ожоговой болезни многообразна. При ожоговой болезни часто наблюдаются изменения внутренних органов. Из общего числа 6585 обожженных, поступивших в клинику термических поражений, проявления ожоговой болезни наблюдались у 2444 человек, имевших глубокие поражения кожи (табл. 3).
В подавляющем большинстве случаев ожоговая болезнь протекает с развитием одновременно нескольких осложнений (пневмонии, нефрит, анемия, гепатит, тяжелые нарушения белкового обмена и др.).
Во всех периодах ожоговой болезни отмечаются выраженные изменения сердечно-сосудистой системы
Очень большое значение при ожогах приобретает патология органов дыхания
Уже в ранние сроки после ожога возникали нарушения функции системы пищеварения
Патологические изменения почек относятся к числу наиболее тяжелых висцеральных поражений при ожогах
При ожоговой болезни наблюдаются изменения эндокринной системы
Изучение состава крови имеет большое значение для оценки реактивности организма больного
Подводя итог изложенному, следует прежде всего отметить закономерность и универсальность поражения всех органов и систем при ожоговой болезни. Последовательность развития этих изменений соответствует периодам ожоговой болезни.
Следует подчеркнуть, что при ожоговой болезни изменение внутренних органов - вторично; вместе с тем при обширных глубоких поражениях кожного покрова развитие тяжелых пневмоний, острых язв желудочно-кишечного тракта, сепсиса и др. осложнений является непосредственной причиной смерти пострадавших от ожогов.
Очевидно, что профилактика, раннее выявление и лечение висцеральных изменений (патологических процессов) у обожженных относятся к профессиональной компетенции интернистов. Поэтому терапевт, наряду с хирургом, должен включаться в лечение этих больных с первого периода заболевания; следовательно, терапевт активно участвует в оказании как квалифицированной (главным образом - противошоковые мероприятия), так и специализированной помощи больным и пораженным с ожоговой болезнью.
10. При длительно не заживающих ранах долго сохраняется дефект кожного покрова, происходят значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях, нет тенденции к стойкой самостоятельной эпителизации. В связи с этим хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в патогенетической терапии, причем в первую очередь это аутодермопластика. Б.А. Петров (1950), например, считал, что всякая рана диаметром более 5 см нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получения прочного терапевтического эффекта и хорошего функционального результата.
|
|
|
Рану можно закрыть пластикой местными тканями: иссечением краев и дна раны, мобилизацией краев и наложением глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).
Для закрытия раны ожоговой поверхности используют различные варианты дермопластики.
Методом Тирша-Фомина можно добиться хороших отдаленных результатов, он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв, чем метод Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса.
В местах, подвергающихся особому давлению и трению (области пятки, сустава и т.д.) для закрытия дефектов кожи пользуются способом Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, когда на гранулирующую поверхность переносят трансплантат, содержащий все слои кожи (эпидермис и собственно кожу).
Сетевидный кожный трансплантат получают путем расщепления кожи специальным инструментом. На лоскут наносят рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны с отчетливо выраженной дренажной способностью.
Дерматомные лоскуты позволяют закрыть большие раневые поверхности - до 1000-3000 см2. Трансплантаты кожи толщиной 0,4-0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляются. Дерматомный лоскут имеет одинаковую толщину на всем протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности.
Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоящее время, теоретически не оправданы, практически ненадежны и могут использоваться как вынужденная мера.
Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики. Если раневая площадь не больше 100 см2, можно закрыть ее способом Тирша-Фомина.
Лечение длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием свободной кожной пластики получило широкое распространение в клинической практике, но не всегда позволяет добиться полного успеха, который определятся приживлением трансплантата. Причины неудач пластических операций многообразны, в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.
Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхности, добиваться появления плотных зернистых грануляций совсем не обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, фибрина, чтобы после нанесения на рану или язву ферментов отмечалась капиллярная геморрагия.
11. Химические ожоги имеют некоторые отличия от ожогов иного типа: они более длительны по времени проявления (могут углубляться и расширятся еще на протяжении около получаса даже после оказания первой медпомощи), требуют взвешенного подхода (не все вещества разрешено удалять водой, т. к. некоторые препараты, наоборот, вступают с ней в реакцию) и являются самыми трудными.
Виды химических ожогов
Разделение на виды химических ожогов ведется по нескольким критериям: по степени (глубине) поражения, по локализации, по типу воздействующего вещества. На основе этого и осуществляется их классификация.
|
|
|
