 |
Оценка безопасности фармакотерапии
|
|
|
|
Постановка проблемы с помощью вопросов PICO
PICO (patient or population – пациент или популяция, intervention – вмешательство, comparison – сравнение, outcomes – исходы) - метод формулировки проблемы, который ставит вопросы относительно к конкретной клинической практике. Перед началом поиска следует выбрать ответы на указанные вопросы PICO, которые станут ключевыми терминами при онлайновом поиске (таблица 1).
Таблица 1 – Вопросы PICO
Вопрос должен быть составлен таким образом, чтобы учитывать следующее:
1.Группу больных (Р);
2.Воздейсвие интересующего Вас лекарства (I);
3.Имеющееся на данный момент сравнительное лечение (C);
4.Результат\Исход, который хотят получить врачи и пациенты (О).
Например: Способствует ли использование метформина (I) снижению риска возникновения инсульта (О) у пациента с сахарным диабетом старше 60 лет (Р) по сравнению с глибенкламидом (C)?
Алгоритм информационного поиска
Что искать?
Источники медицинской информации подразделяются на три категории: первичные, вторичные и третичные (Рисунок 1).
Первичная литература - включает в себя статьи из журналов и неопубликованные результаты исследований, которые можно получить в редакциях журналов и в службах, публикующих полные статьи.
Преимущества: позволяет получить наиболее полную информацию по вопросу, так как все данные, представленные в статье, доступны для читателя.
Недостатки первичной литературы заключаются в том, что читатель должен обладать соответствующими навыками оценки статей, а также иметь достаточно времени для внимательного прочтения и анализа.
Перечень основных первичных информационных ресурсов:
· Британский Медицинский Журнал (British Medical Journal) http://www.bmj.com;
|
|
|
· Ланцет (Lancet) http://www.thelancet.com/;
· Журнал по Медицине Новой Англии (New England Journal of Medicine) http://www.nejm.org;
· Журнал Американской Медицинской Ассоциации (Journal of the American Medical Association) http://jama.ama-assn.org/;
· Анналы Медицины Внутренних Болезней (Annals of Internal Medicine) http://www.annals.org/.
Вторичная литература - включает в себя реферативные издания, в которых представлены ссылки и краткие обзоры статей. Обычно это публикуется в бюллетенях, в электронных базах данных и в Интернете.
Преимущества: легко доступная и простая для прочтения информация.
Недостатки: длительный период времени между исходной публикацией и переизданием в бюллетене или службой публикации рефератов.
Перечень основных вторичных информационных ресурсов:
· Медицинский Бюллетень (Medical Letter) http://www.medicalletter.org/;
· Австралийский Врач (Australian Prescriber) www.australianprescriber.com;
· Журнальный Обзор (Journal Watch) Journal Watch http://www.jwatch.org/;
· Краткие обзоры статей в MEDLINE www.nlm.nih.gov и EMBASE http://www.embase.com/;
· Краткие обзоры статей и оценки Библиотеки Кохрейн (Cochrane Library) http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME;
· Центр обзоров и распространения Centre for Review and Dissemination, включающий в себя материалы из баз данных DARE, HTA, NHS EEDhttp://www.crd.york.ac.uk;
· Национальные Институты Здоровья (NIH)— http://www.nih.gov/;
· Краткие обзоры международных статей по ЛС (International Pharmaceutical Abstracts);
· Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)— http://www.who.int/;
· Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA)— http://www.fda.gov/;
· Агентство Исследований и Обеспечения Качества в Здравоохранении (AHRQ)— http://www.ahrq.gov/;
· Центры по контролю и профилактике заболеваемости (CDC)— http://www.cdc.gov/;
· Доказательства Национальной системы здравоохранения Великобритании NHS Evidence http://www.evidence.nhs.uk;
· Национальная электронная библиотека по лекарственным средствам - сервис UK Medicines Information по лекарственным средствамhttp://www.nelm.nhs.uk/en/
Третичные информационные источники - включают в себя опубликованные учебники, которые могут быть прекрасным источником информации, если при их написании использованы признанные и современные источники.
|
|
|
Преимущества: легко доступная информация, не требуется много времени для прочтения и усвоения информации.
Недостатки: невозможность доступа к исходным источникам информации; субъективность, привносимая автором текста; устаревание информации вследствие значительного времени, которое требуется для публикации текста.
Перечень основных третичных информационных ресурсов:
· Мартиндейл: Экстра Фармакопея (Martindale: The Extra Pharmacopoeia) платный ресурс – доступен через сервисhttps://www.medicinescomplete.com;
· Американская Служба Больничных Формуляров (American Hospital Formulary Service - AHFS) - платный ресурс – доступен через сервисhttp://www.medicinescomplete.com;
· База данных взаимодействия лекарственных средств Стоклис Stockley’s Drug Interaction - платный ресурс – доступен через сервисhttp://www.medicinescomplete.com;
· Британский Национальный Формуляр (British National Formulary) http://www.bnf.org;
· BNFC (British National Formulary for Children) http://www.bnfc.org;
· Информация о ЛС для профессионалов: Фармакопея Соединенных Штатов (United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP DI) Drug Information for the Health Care Professional);
· Факты и Сравнения (Facts and Comparison) http://www.factsandcomparisons.com/
Кроме того, имеется несколько баз данных, содержащих клинические руководства по лечению заболеваний:
· Сайт межрегиональной общественной организации "Общество фармакоэкономических исследований" http://www.rspor.ru/;
· База данных Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) и Национального института качества здравоохранения и клинической практики (NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence): http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/;
· Вэб-сайт Американского Агентства исследований и качества системы здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Департамента здравоохранения и социальной службы США (U.S. Department of Health and Human Services) - http://www.guideline.gov/;
· Клинические руководства организации NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, Великобритания) - http://www.nice.org.uk/;
· New Zealand Guidelines Group (Группа разработки руководств Новой Зеландии) - Guidelines Library - http://www.nzgg.org.nz/;
· Australian National Health and Medical Research Council (Австралийский Национальный совет по медицинским исследованиям и здравоохранению): Clinical Practice Guidelines – http://www.nhmrc.gov.au;
|
|
|
· Canadian Medical Association (Канадская медицинская ассоциация) - Infobase: Clinical Practice Guidelines – http://www.cma.ca;
· Government of Victoria, Australia, Department of Human Services/Public Health Division: The Blue Book - Guidelines for the control of infectious diseases (Голубая книга – Руководства по контролю инфекционных заболеваний Подразделение общественного здравоохранения/ Департамент социальной службы Правительства Виктории, Австралия - http://www.health.vic.gov.au;
· Health Canada (Здравоохранение Канады): Guidelines - http://www.hcsc.gc.ca/ahc-asc/legislation/guide-ld/index-eng.php;
· Public Health Agency of Canada (Агентство общественного здравоохранения Канады: Guidelines – http://www.phac-aspc.gc.ca;
· US Agency for Healthcare Research and Quality (Агентство Исследований и качества здравоохранения США: Clinical Practice Guidelines Online -http://www.ahrq.gov(архив);
· Guidelines International Network (G-I-N) (Международная сеть клинических руководств) - http://www.g-i-n.net/ (требуется приобретение членства) [3].
· 
Рисунок 1. Виды источников информации
Где искать?
Медицинские базы данных:
Электронные базы данных – главный источник медицинской информации в мире.
Базы Кокрановского сообщества, содержат разнообразную информацию по систематическим обзорам, клиническим испытаниям и ссылки на другие материалы. Cochrane database of systematic reviews (Cochrane DSR) содержит более 5300 прошедших предварительную экспертизу полнотекстовых систематических обзоров и мета-анализов. Cochrane central register of controlled trials (CENTRAL) содержит более полумиллиона библиографических записей контролируемых исследований без оценки их качества [4].
Крупнейшие медицинские базы данных – Medline и Embase. База данных Medline наиболее популярный источник полнотекстовых медицинских статей, содержит более 5200 наименований журналов на 37 языках. Большинство отобранных ссылок содержат подробный реферат, в котором иногда достаточно сведений, чтобы не обращаться к первоисточнику. Таким образом, несмотря на преимущественно схожую информационную наполненность результатов поиска по базам данных, имеет смысл не ограничиваться поиском только в одной из систем.
PubMed (ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) – позволяет проводить поиск среди более 11 млн. статей и ссылок в базе Medline и обеспечивает бесплатный доступ к ограниченному количеству полнотекстовых статей с любого компьютера, подключенного к интернету [5].
|
|
|
Провайдер OVID (http://www.ovid.com) – система с ограниченным доступом, основным преимуществом которой является возможность поиска информации в большем количестве баз данных с использованием одного и того же интерфейса. Помимо Medline, OVID позволяет производить поиск в таких базах данных как Embase: PsycInfo; HAPI; Cochrane Systematic Reviews; DARE; ACP Journal Club; HealthSTAR; Environmental Science; Mental Measurements Yearbook, тогда как PubMed обеспечивает доступ только к Medline и HealthSTAR.
Специализированные медицинские базы данных:
ACP Journal Club содержит предварительно отобранные и оцененные по актуальности и качеству журнальные статьи, как правило, в реферативном изложении и с комментариями специалиста более чем из 100 медицинских журналов. Имеются ссылки на оригинальные версии статей в основных базах данных. Database of abstracts of reviews of effects (DARE) включает в себя более 4000 структурированных рефератов высококачественных систематических обзоров, посвященных эффектам медицинских вмешательств, идентифицированных при помощи ручного поиска в базах данных и медицинских журналах [6].
Как искать?
При инициализации поиска с обзора третичных источников полезным может оказаться сервис google scholar (scholar.google.com), позволяющий просматривать онлайн большое количество справочников и учебников, в т.ч. их полнотекстовые варианты. На втором этапе информационного поиска, при определении систематических обзоров и оригинальных исследований, следует обратиться к специализированным базам данных.
Для объективной оценки, необходимо охватывать всю литературу (не только Medline, в котором может быть найдено не более половины всех исследований), в т.ч. не англоязычные источники. При этом необходимо учитывать, что определенное количество баз данных имеют стандартизированный или заказной фильтр поиска. Если публикация зарубежная, то поиск проводится по соответствующим электронным базам данных. Если публикация отечественная, возможны два решения, зависящие от даты публикации документа: 1.старые отечественные публикации, ввиду недостаточного развития электронной инфраструктуры, возможно с большей вероятностью обнаружить в профильных библиотеках на бумажном носителе, 2. Свежие публикации практически всегда доступны в электронном виде на соответствующем интернет-ресурсе.
Информационный поиск может проводиться: для конкретной публикации – достаточно ввести в запрос инициалы авторов и название работы; с целью поиска могут быть использованы любые публикации, удовлетворяющие содержанию запроса (скрининг информации) – требуется корректно составить информационный запрос. Скрининг информации может быть начат с набора в поисковой системе сочетания ключевых слов, которые отвечают тематике требуемых данных.
|
|
|
NB!! Такой подход может являться наиболее трудоемким, так как необходимо исключать большое количество ненужных статей, а содержание нужных может быть скрыто от поисковых систем.
Кроме запросов по отдельным ключевым словам, фразам и расширенного поиска (по автору, источнику, дате издания), полезным инструментом может оказаться логический поиск, включающий:
· операторы («AND»- «И», «OR» - «ИЛИ», «NOT» - «НЕ»), которые позволяют искать определенные сочетания слов в статье, исключая ненужную информацию
· позиционные операторы (<NEAR>, <SENTENCE>, <PARAGRAPH>), позволяющие обозначить возможную расстановку искомых слов в статье.
Критерии эффективности
Для оценки эффективности медицинского вмешательства используются специальные критерии, называемые точками клинической эффективности. Различают конечные и суррогатные точки. Конечные точки являются достоверными
индикаторами эффективности медицинского вмешательства (Рисунок 2). Исследования с применением конечных точек в роли критериев эффективности дают наиболее объективные результаты, однако особенности измерения конечных точек значительно усложняют проведение исследования. Суррогатные точки (Рисунок 3) основаны на биомаркерах и могут быть сравнительно легко измерены, они используются в качестве замены для конечных точек. Выбор суррогатных точек является сложной задачей, т. к. адекватность замены определяет достоверность получаемых результатов.[7]
Рисунок 2. Конечные точки
Рисунок 3. Суррогатные точки
Уровни доказательств для исследований в области терапии/профилактики (Оксфордский центр доказательной медицины, 2001) (Таблица 2)
Примечание: * систематизированный обзор без статистически значимой гетерогенности (различий между отдельными исследованиями)
Таблица 2. Уровни доказательств для исследований в области терапии/профилактики
Степени рекомендаций доказательств
(Оксфордский центр доказательной медицины, 2001) (Таблица 3)
Таблица 3. Степени рекомендаций доказательств
Оценка безопасности фармакотерапии
|
|
|
