Использование клинических данных

Установление источника кровотечения и его локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта в большой степени определяет тактику лечения и поэтому является чрезвычайно важным элементом диагностики.

Представление о заболевании или патологическом состоянии осложнившемся геморрагией, в большинстве случаев можно составить на основании анамнеза, выясняемого при первом разговоре с поступившим больным. Так, при кровотечениях из хронических язв желудка или ДПК в анамнезе многих больных удается установить характерный болевой синдром, типичные сезонные обострения болезни, нередко получить сведения о диагностированной в прошлом хронической язве и ее консервативном лечении, об уже перенесенных кровотечениях и т.д. В то же время кажется парадоксальным, что у очень значительной части больных (до 30% и даже более), по-видимому, длительное время страдавших хронической неблагоприятно текущей и осложнившейся кровотечением язвой, классический «язвенный анамнез» отсутствует. Этому можно дать два объяснения. Еще пионер изучения проблемы ОКВОПТ в нашей стране С.С. Юдин писал, что в периоде выздоровления тщательный расспрос многих больных, у которых во время острого кровотечения не удалось установить «язвенный анамнез», выявлял отчетливые проявления хронической язвы в прошлом. Очевидно, это связано с трудностями детального сбора анамнеза у тяжело больного, находящегося в стрессовом состоянии, и недостатком времени у врача в ургентной ситуации. С другой стороны можно предположить, что у части больных хронические язвы, в особенности желудка, иногда действительно протекают без отчетливого болевого синдрома, в результате чего больные не обращаются за помощью, не лечатся, а прогрессирующие нелеченные язвы осложняются кровотечением, которое является их первым клиническим проявлением.

У больных, которые в недавнем прошлом перенесли тяжелое состояние, связанное с тяжелыми расстройствами кровообращения или другими причинами, а также тяжелые эмоциональные стрессы, можно предполагать кровотечение из острых стрессовых (шоковых, постреанимационных) язв.

Совершенно обязательно спросить у больного, не принимал ли он в последнее время значительное количество нестероидных противовоспалительных или обезболивающих препаратов из ряда производных салициловой кислоты, например, аспирина, а также некоторых других медикаментов этой категории, что могло повести к кровотечению из острых медикаментозных язв.

Очень важно выяснить, злоупотребляет ли больной алкоголем и характер употребляемых им напитков, поскольку, как уже упоминалось, употребление крепких напитков, в особенности суррогатных, может осложниться эрозивным гастритом или же синдромом Маллори-Вейсс (после тяжелой рвоты). Редкое в нашей стране злоупотребление красным вином чаще ведет к поражению печени и кровотечению из вен пищевода на почве портальной гипертензии. Избыточное потребление алкоголя нередко осложняется панкреатитом, что, в свою очередь, может быть причиной ОКВОПТ (геморрагический гастрит при остром панкреатите и кровотечения в ДПК из ложных кист поджелудочной железы при хроническом).

Часто повторяющиеся обильные ОКВОПТ в анамнезе могут навести на мысль о гастриноме островкового аппарата поджелудочной железы, гормональным путем стимулирующей гиперсекрецию свободной соляной кислоты в желудке (синдром Цоллингера-Элисона).

Закрытая травма живота, в особенности области правого подреберья, может быть причиной внутрипеченочного кровоизлияния и последующей гемобилии после прорыва гематомы в желчные пути в различные сроки после травмы.

Тяжелыми ОКВОПТ могут осложняться перенесенные в прошлом операции протезирования или шунтирования аорты и крайне редко ее аневризмы.

Характерный анамнез бывает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Чаще всего больные в прошлом перенесли гепатит, нередко злоупотребляли алкоголем. Во многих случаях кровотечение, явившееся поводом для поступления, является повторным, и диагноз портальной гипертензии уже был установлен в прошлом. Больные с подпеченочной формой портального блока в большинстве случаев страдают теми или иными проявлениями портальной гипертензии с детских или юношеских лет, причем желтуха в анамнезе для них, как правило, нехарактерна.

При кровотечениях из раковой опухоли желудка в анамнезе больных отмечается отсутствие аппетита, потеря массы тела, иногда Рвоты, а также паллиативные или эксплоративные операции по поводу новообразований желудка, оказавшихся иноперабильными. В случае ОКВОПТ, связанных с различными видами геморрагических диатезов, в анамнезе отмечается повышенная кровоточивость из мелких травм, из носа, десен и т. д., а также формирование необычно больших кровоподтеков (гематом) при незначительных травмах. При общеклиническом исследовании объективные симптомы, указывающие на источник ОКВОПТ, выявляются, главным образом, в случае портальной гипертензии (пониженное питание, желтоватый цвет кожных покровов и склер, коричневатые пигментные пятна, кожные телеангиэктазии — «сосудистые звездочки», расширение подкожных вен на брюшной и грудной стенке, увеличение и уплотнение печени и селе­зенки, асцит), а также при раке желудка (та или иная степень истощения, прощупываемая опухоль, «вирховский» метастаз а надключичной ямке слева).