Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является основным современным методом, позволяющим с достаточной достоверностью решить вопрос об источнике геморрагии и его локализации, а также установить, остановилось ли кровотечение или еще продолжается к моменту исследования. Диагностическая эффективность эндоскопии при ОКВОПТ по отечественным данным превышает 90-95%. Кроме того, как уже упоминалось, эндоскопия может использоваться и для осуществления различных мер по активному гемостазу.

Эндоскопическое исследование показано практически всем больным ОКВОПТ, и противопоказания к нему сформулировать трудно. Можно ограничивать показания лишь у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, недавно перенесенный инфаркт или инсульт), причем лишь в случаях, когда имеются явные клинические признаки прекращения геморрагии и стабильного состояния пациента.

У больных с серьезным кровотечением целесообразно осуществлять эзофагогастроскопию возможно раньше, хотя, как уже указывалось, некоторые иностранные авторы считают желательным предварительно стабилизировать (насколько это возможно) состояние гемодинамики.

Исследование проводится с использованием минимальных доз седативных и обезболивающих средств фиброскопом с торцевым или же полубоковым расположением окна и достаточно широким каналом для аспирации. Желательно наличие в распоряжении эндоскописта инструментария и аппаратуры, позволяющих осуществлять эндоскопический гемостаз. Рекомендуется перед исследованием промыть желудок ледяной водой или изотоническим раствором с помощью толстого зонда.

Иногда, при особо тяжелых кровотечениях, предварительно требующих экстренного хирургического вмешательства, приходится осуществлять эндоскопическое исследование, так же, как и реанимационные меры, на операционном столе, поскольку при хирургической ревизии после лапаротомии причину и локализацию геморрагии далеко не всегда просто установить.

При эндоскопии необходимо последовательно осмотреть все части верхнего отдела пищеварительного тракта до двенадцатиперстной кишки включительно, в том числе и в случаях, когда причина кровотечения выявлена проксимальнее, поскольку иногда имеется два или более источника геморрагии, например в желудке и в луковице ДПК. При этом хронические язвы нередко сочетаются с острыми.

Эндоскопический осмотр позволяет, как уже упоминалось, с высокой точностью установить источник кровотечения (хроническая язва, острая язва, опухоль, варикозные вены пищевода) и его локализацию. Столь же достоверно удается установить интенсивность геморрагии, если она продолжается, и со значительно меньшей уверенностью — надежность гемостаза, если кровотечение к моменту исследования прекратилось.

Визуально оцениваемое кровотечение может быть условно охарактеризовано как профузное (интенсивной струей), умеренное или же незначительное (появление небольшого количества крови через несколько секунд после осушения кровоточащего места аспиратом). Если кровотечение остановилось, то в ряде случаев в глубине язвенного дефекта бывает отчетливо виден тромбированный сосуд, что считается признаком высокой вероятности (50-80%) рецидива геморрагии в ближайшие часы. Локализация дефекта на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или же на малой кривизне (особенно в средней трети) Усугубляет опасность рецидива. В других случаях кровоточивший дефект оказывается выполненным рыхлым кровяным сгустком, что также не позволяет высказываться в пользу стойкого гемостаза. У многих больных дефект слизистой оболочки прикрыт плотным хорошо фиксированным сгустком или же слоем фибрина белесоватого цвета. При такой картине возобновление кровотечения значительно менее вероятно.

Таким образом, на основании эндоскопической находки можно судить о том, остановилось ли кровотечение к моменту исследования и велика ли вероятность его возобновления.

В связи с развитием и все большей доступностью фиброэндоскопической техники рентгенологический метод исследования верхнего отдела пищеварительного тракта при острых кровотечениях потерял былое значение и используется преимущественно в «холодном» периоде для решения вопроса о плановых операциях или же консервативном лечении.

Существует рекомендация прибегать к ангиографическому методу исследования в тех случаях, когда эндоскопический метод не позволяет с достаточной достоверностью выявить источник геморрагии и его точную локализацию. Современная ангиографическая техника позволяет, введя катетер по Сельдингеру, катетеризировать чревный ствол, его ветви и получить контрастное изображение артерий, питающих желудок, двенадцатиперстную кишку, печень, поджелудочную железу и селезенку, а также скоплений контрастированной крови в тканях и полостях (экстравазаты). Даже при наличии необходимой для современной ангиографии дорогостоящей рентгеновской аппаратуры, показания к использованию метода весьма ограничены вследствие его сложности и благодаря чрезвычайно высокой разрешающей возможности эндоскопии — метода, более соответствующего условиям ургентной диагностики.

Показанием для ангиографии является подозрение на аневризмы стенок ВОПК или прорвавшиеся в их просвет извне, а также гемобилия неясной природы, кровотечения из патологических образований, связанных с поджелудочной железой, а также некоторые другие ситуации, когда эндоскопическое исследование не позволяет установить источник геморрагии. Как и эндоскопия, ангиографический метод может быть использован для остановки кровотечения (с помощью селективной эмболизации соответствующего артериального сосуда).

Радиолуклидный метод диагностики показан, главным образом, в тех редких случаях, когда обнаружить источник кровотечения на протяжении верхнего отдела пищеварительного тракта эндоскопически не удается и возникает подозрение на кровотечение из тонкого кишечника дистальнее связки Трейтца, недоступного для эндоскопии. Используется внутривенное введение препаратов технеция 99^т или же эритроцитов, меченных этим изотопом. Уровень кишечника, на котором радионуклид попадает из кровяного русла в просвет кишки, ориентировочно определяется сцинтиграфически.

При подозрении на кровотечение из толстой кишки наиболее эффективно использование колоноскопии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли желудка, М: Медицина, 2002г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.