 |
на законченный случай нетрудоспособности.
|
|
|
|
1. Фамилия,имя,отчество:_________________________________________________
2. Пол: мужской, женский________________________________________________
3. Дата рождения:_______________________________________________________
4. Домашний адрес:______________________________________________________
5. Место работы:________________________________________________________
6. Заключительный диагноз:______________________________________________
7. Шифр заболевания:___________________________________________________
8. Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю:________________
Дата заполнения: Подпись врача
Приложение №2
Карта полицевого учета
на _____________________________________________________________________________________________________________________
по листкам нетрудоспособности и справкам
________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________амбулаторная карта № ________________________________________________
год рождения
Лечебное учреждение_____________________________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете: да нет
По какому заболеванию взят на диспансерный учет ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес__________________________________________________________________________________________________________
Цех_______________________________________________
Основная профессия_______________________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность_____________________________________________________________________________________________________
Общий стаж работы_____________________________________________________стаж работы в данной профессии_____________________
полных лет
Дата начала работы в данном предприятии____________________________________________________________________________________
месяц, год
Дата ухода с данного предприятия___________________________________________________________________________________________
месяц, год
| Указать превич. или продолжение л. нетр. | Освобождение от работы | Число календарных дней нетр. | Из них был в стационаре | Диагноз | Заключительный диагноз | Шифр | Размер пособия в % к з/плате | Сумма к выдаче | Фамилия лечащего врача | Мед. учр. | |
| С/число, месяц, год | По/число, месяц, год | ||||||||||
В течение года в профилактории был нет
|
|
|
На курорте был нет
Диетпитание да нет
Трудоустройство
Приложение №3
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
первичный – продолжение Серия ВН 0 9 8 2 9 3 6
(соответствующее подчеркнуть)
………………………………………………………… ……………………………………
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
…………………………………………………………………№ истории болезни……………...
(домашний адрес)
Место работы…………………………………………… Основное / по совместительству
(наименование организации) (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия……………….№………………………………………...
Выдан……………………………………… 20…….г. ……………………………………
(число, месяц, год) (расписка получателя)
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия ВН 0 9 8 2936
первичный – продолжение листка №…….. Печать
(соответствующее подчеркнуть) медицинской
организации
|
|
|
..………………………………………………………………………. …………………..
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) (код медиц. организации)
 |
…………………………………………………………… Возраст…………. …… муж. жен
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (полных лет)
Место работы………………………………………… ………………… (подчеркнуть)
(наименование организации)
Основное / по совместительству (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия……………………………..№…………………….
Указать причину нетрудоспособности – заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакционное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:
(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи – фамилия, имя, возраст больного, при долечивании в санатории – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ Направлен в бюро МСЭ……………………….20…….г.
Подпись председателя ВК……………………………….
Отметки о нарушении режима:
Подпись врача…………………………………………. Регистрация документов в бюро МСЭ……………20…….г.
Находился в стационаре
с……………….20…….г. по……………….20……..г. Освидетельствован в бюро МСЭ…………………...20…….г.
Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности Заключение бюро МСЭ………………………………………………
гражданам, находящимся вне постоянного места жительства (степень ограничения способности
с…………………...20………г. по………………….20………..г. …………………………………………………………………………..
Подпись руководителя к трудовой деятельности)
медицинской организации…………………………… М. П. Подпись руководителя бюро МСЭ……………. М. П.
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С По какое число включительно Специальность и фамилия врача Подпись врача
(число, месяц)
С
(число, месяц) (прописью число и месяц)
С
(число, месяц) (прописью число и месяц)
С
(число, месяц) (прописью число и месяц)
|
|
|
С
(число, месяц) (прописью число и месяц)
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ____________________________ Печать
С………………………………………………………………………… (специальность, фамилия) медицинской
(прописью число и месяц) ______________________________
|
|
|
