 |
Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
|
|
|
|
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ
Основаны на Рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества.
Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 г. и утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов 11 октября 2001 г.
Глубокоуважаемые коллеги!
Перед вами Российские Рекомендации по лечению острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST. Комитет экспертов, специально созданный в рамках Всероссийского научного общества кардиологов, завершил свою 10-месячную работу над текстом Рекомендаций. В основу настоящего документа положены Рекомендации Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества по лечению больных острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST, опубликованные в сентябре 2000 года.
За время работы Комитета было проведено 5 слушаний докладов Рабочей группы в Москве и регионах, первоначальный текст претерпел существенные изменения.
Решение о создании Рекомендаций было принято в связи с настоятельной необходимостью разработки единых стандартов лечения острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST, основанных на самых современных представлениях о патогенезе, диагностике и лечении этой группы заболеваний и, в то же время, с учетом специфических условий российского здравоохранения.
Предложенные методы лечения, основанные на четкой стратификации факторов риска, подтверждены результатами проведенных в последнее время международных мультицентровых исследований и доказали свою эффективность у тысяч пролеченных больных.
Я глубоко убежден, что Российские Рекомендации по лечению острых коронарных синдромов без подъемов сегмента ST, должны стать необходимым руководством к действию для каждого кардиолога.
|
|
|
Президент ВНОК, академик Р. Г. Оганов
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ
1. Введение
1.1. Некоторые определения
1.1.1. Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
2. Диагноз
2.1. Клинические проявления
2.2. Физикальное обследование
2.3. ЭКГ
2.4. Биохимические маркеры повреждения миокарда
2.5. Оценка риска
2.5.1. Факторы риска
2.5.1.1. Клинические данные
2.5.1.2. Электрокардиограмма
2.5.1.3. Маркеры повреждения миокарда
2.5.1.4. Эхокардиография
2.5.1.5. Нагрузочные тесты перед выпиской
2.5.1.6. Коронарография
3. Методы лечения
3.1. Антиишемические препараты
3.1.1. b-блокаторы
3.1.2. Нитраты
3.1.3. Антагонисты кальция
3.2. Антитромботические препараты
3.2.1. Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)
3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина
3.2.3. Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами
3.3. Антитромбоцитарные агенты
3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
3.3.2. Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
3.3.3. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
3.4. Фибринолитическое (тромболитическое) лечение
3.5. Коронарная реваскуляризация
3.5.1. Коронарография
3.5.2. Чрезкожные коронарные вмешательства
3.5.3. Коронарное шунтирование
3.5.4. Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам
3.5.4.1. Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения
4. Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом
4.1. Первичная оценка больного
4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
4.3. Больные с подозрением на острый коронарный синдром
4.3.1. Применение гепарина
4.3.1.1. Нефракционированный гепарин
|
|
|
4.3.1.2. Низкомолекулярный гепарин
4.3.2. Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч)
4.3.3. Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
4.4. Ведение больных после выписки из стационара
5. Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST
5.1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
5.2. Врач скорой помощи
5.3. Приемный покой больницы
5.3.1. Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
5.3.2. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
5.4. Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнить чрескожное коронарное вмешательство
5.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
6. Приложение
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого общества
Антитромботические средства
Антитромбины
Нефракционированный гепарин
Низкомолекулярные гепарины
Антитромбоцитарные средства
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Тиенопридины
Антиишемические средства
Внутривенная инфузия нитроглицерина
Бета-блокаторы
Маркеры некроза миокарда
Введение
Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период КБС обозначают как острый коронарный синдром 
. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС) . НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
|
|
|
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС , по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфософкиназы МВ -КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
1.1. Некоторые определения 2
2 По руководству Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, 2000 г.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC;36:970-1062.
Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС ". Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.
|
|
|
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
Н естабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
Как ясно из приведенных определений, понятие ИМБП ST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е. больные с ИМБП ST) имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и требуют более активных лечения и наблюдения. Термин ИМБП ST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q. Выделение ИМБП ST без определения сердечных тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ-КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.
Таким образом, для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST ИМБП ST и НС требуется определение уровней сердечных тропонинов, пока недоступное многим лечебным учреждениям России. Соответственно условия для широкого внедрения в клиническую практику термина ИМБП ST еще отсутствуют. Поэтому вследствие сложившейся традиции термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.
|
|
|
Диагноз
Клинические проявления
Больные с подозрением на развитие ОКС без подъемов сегмента ST, лечение которых рассматривается в настоящих рекомендациях, при обращении за медицинской помощью могут быть отнесены к следующим клиническим группам.
Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по другому пути. Оно соответствует III классу НС по классификации C. W. Hamm и E. Braunwald (Табл. 1). Относящиеся к этой группе больные составляют основной объект настоящих рекомендаций.
Больные с впервые возникшей (в предшествовшие 28-30 дней) тяжелой (определение см. следующий пункт) стенокардией.
Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества (см. Приложение), и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).
Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)
|
Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие КБС.
Физикальное обследование
Целью обследования являются:
- исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);
- выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).
ЭКГ
ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.
ЭКГ-признаки нестабильной КБС - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
|
|
|
