 |
Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
|
|
|
|
Продолжать лечение,начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.
- Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг, 1 раз в сут.
- Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - нначать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
- При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1. и табл. 2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.
- Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.
- Обеспечить постельный режим.
- При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в Приложении).
- При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.
- Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).
- При высоком риске осложнений (см. 4.3.2.) - продолжение в/в НФГ (см. также 4.3.1.1., табл. 2, 3, 4) или подкожного введения НМГ.
- Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1.). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл. 2 и 3. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.
- Продолжительность введения НМГ - до 8 сут (см. Приложение).
- Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.
Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
|
|
|
Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарта из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.
|
|
|
Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
- Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).
- Контроль артериального давления, других факторов риска.
- Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3.) стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начал априступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
- При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.
Приложение
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого общества 13
(13 Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976: 54: 522-3).
...
Класс III
Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже через 1-2 квартала и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной для человека скоростью.
Класс IV
Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия может возникать и в покое.
Антитромботические средства
Антитромбины
Нефракционированный гепарин
Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия)
Вводится под контролем определения АЧТВ, желательно по протоколу, представленному в табл. 2, в течение 2-5 сут. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стремиться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же (как в табл. 2) временными интервалами. Примерная схема коррекции скорости введения НФГ в этом случае представлена на представлена в табл 3., см. также 4.3.1.1..
Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС
Таблица 4. Лабораторные показатели и точки, в которых они должны определяться
|
|
|
|
* - определение АЧТВ минимум 1 раз в сут или чаще (согласно номограмме)
**- обязательно в случае планируемого использования НМГ
$ - не обязательно при применении НМГ
# - исходное АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения результата!), обязательно через 6 ч после начала введения гепарина.
Методика определения АЧТВ
Принцип метода:
В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.
В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.
В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.
Необходимое оборудование:
- Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
- Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заменен водяной баней)
Необходимые реактивы:
Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.
Краткое изложение метода:
Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1) и центрифугируется около 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему цитратной плазмы больного добавляется определенный объем раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации при температуре около 37°C добавляется хлорид кальция (также предопредленнный объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка, является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.
|
|
|
Соотношение объемов, как и время инкубации, как правило, описаны в инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактивов, содержащих тромбопластин для определения АЧТВ.
Результат должен быть получен врачом в пределах 60 мин после взятия крови.
|
|
|
