 |
Центральный венозный доступ
|
|
|
|
Центральный катетер - катетер, конец которого находится в большой вене, которая не имеет клапанов и размещена близко к сердцу. Центральный доступ производится путем пункции с последующим установлением катетера в подключичную, внешнюю, внутреннюю яремную или бедренную вены.
1. Внутренняя яремная вена
2. Внешняя яремная вена
3. Подключичная вена
4. Бедренная вена
Преимущества центрального венозного доступа:
- сохранение стенки вены за счет установки катетера в сосуд широкого диаметра;
- более высокая скорость кровотока - ускорение инфузии;
- быстрое действие препаратов, например, стимулирующих работу сердца.
Недостатки:
- высокая частота осложнений;
- повреждения (кровотечение) близлежащих вен и артерий;
- отрыв проводника, катетера, перфорация вены;
- пневмо-, гемо-, гидроторакс, перфорация (подключичная вена);
- сложная техника пункции.
Показания к катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе:
- отсутствие периферийного доступа;
- травмы с большой кровопотерей (политравма);
- необходимость в немедленной великообьемной инфузионной интенсивной терапии при шоковых состояниях.
Наиболее оптимальным является установление катетера в подключичную вену (крепится к надкостницы первого ребра и ключицы, благодаря чему не спадается) более безопасным подключичным доступом
Техника проведения: (пункцию желательно проводить справа - меньшая угроза возникновения осложнений) (рис. 25-33).
- место пункции дважды обрабатывают 2% спиртовым раствором йода, попеременно с 96 ° спиртом, обкладывают стерильным материалом;
- голову пациента поворачивают в противоположную пункции сторону;
- пункция проводится посередине ключицы (рис. 25), или несколько медиальнее шприцем объемом 10-20 мл (при необходимости - с лидокаином) с тонкой длинной иглой, которую вводят непосредственно по нижнему краю ключицы в направлении верхнего края грудино-ключичного соединения.
|
|
|
Примерно через 2-7 см. должна быть достигнута подключичная вена (в шприце появится кровь).
- иглу удаляют и в том же направлении вводят иглу из набора для катетеризации (при достаточном владении техникой пункцию можно сразу проводить иглой из набора для центральной катетеризации).
- шприц отсоединяют, в просвет иглы вводится проводник на необходимую глубину 15-20 см (при правильном проведении пункции проводник входит свободно) (рис. 27, 28).
- иглу вынимают
- по проводнику после извлечения иглы винтообразным движением вводится катетер (рис. 31).
 |
- проводник вынимается, к катетеру присоединяется шприц, проводится контроль проходимости и нахождения катетера в вене (в просвет шприца должна свободно поступать кровь) (рис. 32, 33).
 |
После подключения инфузионной системы катетер фиксируется к коже шелковой лигатурой, накрывается стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем.
Внешняя яремная вена может использоваться как для установки периферийной пластиковой канюли, так и для установки центрального венозного катетера. Основным преимуществом для такого доступа является то, что вену видно на боковой поверхности шеи сразу, или после опускания головного конца, или сжатия шеи сбоку выше ключицы (рис. 34).
1. Внешняя яремная вена
2. Грудино- ключично- сосцевидной мышцу
3. Место сжатия вены над ключицей
Противопоказания к катетеризации центральных вен:
- синдром верхней полой вены;
- выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;
- пневмоторакс, травма в месте пункции и др.
Эндотрахеальный доступ
|
|
|
Если интубация трахеи проведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин, нельзя вводить с помощью катетера в трахею. Препарат разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2-3 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец катетера должен находиться ниже конеца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарств по бронхиальному дереву.
N.В! По данным Европейских рекомендаций 2010 доза препаратов, вводимых эндотрахеально должна превышать эквивалентную в/в дозу в 3-10 раз.
2.3.4. Внутрисердечный доступ
Внутрисердечный путь введения лекарственных средств - это «путь отчаяния», применяется только при невозможности введения другим способом. Для этого шприцем с длинной (10 см) иглой проводят пункцию в IV межреберье слева на 2 см кнаружи от левого края грудины.
Контроль нахождения иглы в полости сердца обязателен, потому что введение адреналина в сердечную мышцу может вызвать развитие некроза. В 40 % случаев при пункции повреждаются крупные коронарные артерии, поэтому следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций.
N.В! По данным Европейских рекомендаций 2010 г. данный метод больше не используется в связи с частыми осложнениями.
Внутрикостный доступ
В последнее время приобретает популярность. Полость костного мозга является продолжением венозного русла, поэтому может использоваться для ввода жидкости и лекарственных препаратов.
Внутрикостный доступ является альтернативой в экстренной ситуации для введения препаратов и инфузионных растворов, если не может быть осуществлен внутривенный доступ.
Внутрикостный доступ осуществляется с помощью шприца-пистолета для внутрикостных инъекций (рис. 36-37).
|
Место инъекции. Лучшим местом является передневнутриняя поверхность большеберцовой кости, так как располагается сразу под кожей и легкая для идентификации. Также могут использоваться передняя поверхность бедра и гребень подвздошной кости, грудина, пяточная кость.
N.B! Нельзя использовать кости с переломами и остеомиелитом.
|
|
|
Техника проведения:
1. На шкале пистолета выбрать желаемую глубину проникновения, отвинтив рукав от цилиндрического кожуха (рис. 38).
 |
Таблица 3.
| Возраст больного | Размер иглы | Глубина проникновения иглы |
| Взрослые (> 12 лет) | 15 G - синий цвет | 2,5 см |
| Дети от 6 до 12 лет | 18 G - красный цвет | 1,5 см |
| Дети от 3 до 6 лет | 18 G - красный цвет | 1,0 - 1,5 см |
| Дети от 0 до 3 лет | 18 G - красный цвет | 0,5 - 0,7 см |
2. Единственное допустимое для ввода иглы место - передняя медиальная поверхность проксимальной части тела большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости):
- пальпацией определить бугристость большеберцовой кости непосредственно под коленом (рис. 39),
- определить верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости - место для ввода (она находится примерно на 1-2 см медиальнее от бугристости большеберцовой кости)
3. Обработать место инъекции
4. Под углом 90° слегка каудальнее расположить ведущей рукой переднюю часть BIG в точки введения, при этом удерживая и сильно нажимая на заднюю часть. Другой рукой крепко поддерживать эту ногу, стараясь не прикасаться к ней сзади. При необходимости можно воспользоваться валиком из полотенца для дополнительной опоры для ноги.
5. Отстегнуть от устройства предохранительную защелку одновременным нажатием на обе стороны (рис. 40).
6. Привести BIG в готовность можно, прижав заднюю часть в обоих рукояткам кожуха или жестко прижав заднюю часть к месту инъекции (рис. 41).
7. Убрать BIG и отделить иглу троакара от футляра.
8. Вытащить троакар - стилет и отделить его от иглы. В кости должна остаться только канюля иглы (рис. 42).
9. Убедиться в правильном введении, сделав попытку ввести жидкость. Жидкость должна вливаться легко, без проникновения из сосудов в ткани.
10. Обеспечить устройству надежный упор и стабильность, используя предохранительную защелку.
11. Лекарства вводятся под небольшим давлением вручную с помощью шприца или с помощью раздувания манжетки вокруг инфузионного мешка.
|
|
|
12. Если введение не увенчалось успехом, процедуру повторяют на другой ноге.
BIG остается на месте в течение нескольких часов. Внутрикостный способ инфузии должен быть заменен на традиционный внутривенный как можно быстрее. Длительный период использования увеличивает риск развития осложнений.
|
|
|
