Расстройства содгржательной стороны мышления

Здесь "субстратом патологии", объектом нарушений является содер­жание мышления больного, то, о чём он мыслит.

Навязчивости

Традиционно к нарушениям этой группы относят многообразные пе­реживания - не только мысли, но и чувства, действия, характеризующи­еся неотступностью, назойливостью, тягостной повторяемостью. Пациент понимает необоснованность, нелепость, болезненность этих переживаний, то есть обнаруживает к ним критику, противостоит навязчивостям, чего нет при явлениях психического автоматизма. Но и выполнение навязчи­вое тей /отвлечённых - счёт, мелодии, воспоминания/ и невыполнение /защитных действий, ритуалов - при фобиях/ тягостно переживаются больными.

Как видно из определения, отнесение навязчивостей именно к рас­стройствам мышления условно, раз они могут затрагивать все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторнукк Именно в такой последовательности они развёртываются в сравнительно-возраст­ном аспекте. Наиболее ранними являются двигательные навязчивости, у детей их порой бывает трудно отличить от гиперкинезов органической природы /зажмуривание, подёргивание головой, приподнимание плеча/. Преходящие страхи темноты, одиночества и т.п. отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребёнка. Идеаторные навязчивос­ти в развёрнутой форме проявляются с подростково-юношеского возраста.

Навязчивости не являются безусловно психопатологическим феноме­ном. Эпизодически, при переутомлении, неожиданном тягостном впечат­лении они могут возникать у любого человека /"вдруг привязалась мело­дия", "после фильма ужасов несколько дней боялась оставаться одна в комнате"/.

Навязчивости /страхи/ следует отличать от примет и суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления суеверия и личнос­ти. Примета, благоприятная или зловещая, принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а ино­гда и с усмешкой, "на всякий случай".

 

- 17 -

К расстройствам мышления наиболее правомерно относить отвле­ ч ённые навязчивости - мысли, воспоминания и т.п. В этих случаях больной страдает от выполнения процедуры навязчивостей.

При образных навязчивостях больной страдает от эмоции, аффекта /опасения, страх/, связанных с навязчивой мыслью, образом. Чаще всего это навязчивые страхи - Лзбии.

Особым, "вторичным" видом навязчивостей являются защитные дейст­вия /не обязательно это должны быть именно моторные акты, это могут быть и определённые мыслительные операции - проговорить вслух или про себя какую-то фразу, пропеть мотив, или же сложные поведенческие акты - езда uj одному и тому же маршруту, использование тсько опре­делённого вида транспорта/, как бы предохраняющие больного от непри­ятностей, опасностей, составляющих существо "первичной" навязчивос­ти. Практически важно различать прямую защиту и непрямую /ритуалы/. При первых, содержание которых логически вытекает из первоначальных опасений и страхов, защитные действия соответствуют содержанию осно­вной навязчивости /фобии/, напр., мытьё рук при мизофобии /страхе загрязньиия/. При Непрямой" защите такой смысловой связи установить не удаётся: напр., чтобы предохранить близких от возможных несчастий, необходимо - девять раз - проговорить про себя определённую фразу.

Особым видом навязчивостей являются навязчивые сомнения и конт­растные навязчивости. Первые заключаются в постоянном чувстве сомне­ния в правильности выполнения или в завершённости какого-либо привыч­ного действия /заперта ли дверь? выключен ли газ и т.п./.

Особенно тягостно переносятся больными так называемые контраст­ные навязчивости - страх, переживаемый иногда в парадоксальной форме - как стремление совершить что-то, противоположное морально-этическому смыслу ситуации - "зарезать своего ребёнка", "прыгнуть под поезд метро" и т.п. Больным следует разъяснить, что подобные навяз­чивости никогда не реализуются.

Однако в некоторых случаях навязчиво возникающий образ (класси­ческий пример: мать представляет, что её ребёнок похоронен живым) становится настолько интенсивным, что критическое отношение к пережи­ванию утрачивается, мать бросается на кладбище, пытается разрыть мо­гилу. Это так называемые овладевающие представления.

Особую форму обсессий, сочетающих и эмоциональный и смысловой и двигательный компоненты, составляет навязчивый страх выполнения при­вычных действий - физиологических актов, выступлений, игры на му­зыкальном инструменте, выполнения других профессиональных манипуляций. S-

 

- 18 -

По такому механизму иногда развивается сексуальная несостоятельность /"невроз ожидания неудачи"/.

Причины и условия возникновения обсессий различны. К навязчи-востям предрасполагают черты тревожной мнительности в характере. В э.лх случаях появление необычных по содержанию и защите /"ритуалы"/ обсессий отражает лишь особенности личности и не свидетельствует о глубокой психической патологии.

Нередко фобии "строятся" на каких-то устрашающих впечатлениях, касающихся здоровья /присутствие при чьей-то кончине, "страшный рас­сказ" и т.п./. ыш же они возникают на фоне определённой сомато-вегетативной дисфункции /постинфекционная астения, остаточные явления алкоголь':>й интоксикации, переутомление/, когда в условиях духоты, фи­зического напряжения (больной пробежал несколько метров за автобу­сом) возникает удушье, сердцебиение и после этого приходит в голову мысль о возможном опасном заболевании. Так формируются психогенные невротические фобии. Затяжное, неблагоприятное течение заболевания приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. Становление фобий при шизофрении часто происходит другим путём. Нередко они возникают "беспричинно", "на ровном месте", без явной психической травмы или же первичной оказывается мысль о возможном заболевании, которая потом подкрепляется соответствующими сомато-вегетативными ощущениями. При тщательном расспросе больного часто удаётся установить, что появлению фобической мысли предшествовало особое состояние внутренней изменённое™ /деперсонализация/ и именно в этот момент больному подумалось о возможности у него какого-то опасного заболевания (таблица 2). В последующем, при выхолащивании аффективного компонента /собственно страха за здоровье/ остается ме­ханически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к катато-ническим стереотипиям. А в случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, то есть об-соссивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Стойкий навязчивый страх сумасшествия /маниофобия/ обычно также характерен для шизофрении.

Невротические фобии требуют прежде всего психотерапевтических воздействий, устранения психотравмирующей ситуации /насколько это воз­можно/. Иногда невротические фобии имеют истерическую окраску /у со­ответствующих личностей/. Здесь необходимо выявить механизм "услов­ной желательности" в их появлении и фиксации, в противоборстве боль­ного врачу при попытках облегчить состояние.

 

- 19 -

Диагноз шизофрении подразумевает длительное лечение у психи­атра.

Фобические расстройства могут также встречаться при депрессии, порой даже оттесняя депрессивный аффект на второй план.

Нервно-психические расстрой с тва при церебрально-сосудистых, общих соматических заболеваниях, других формах психической патологии также могут включать в клиническую картину навязчивости, но их выра­женность ча^то зависит в этих случаях от основного заболевания, а тенденции динамики прослеживаются менее чётко.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика

невротических и шизофренических фобий /по Н.Д.Лакосиной/

Невротические

Шизофренические

Возникают психогенно

Первичны вегетативные расстройства

Деперсонализации нет

Борьба - логическое пере­убеждение, прямая защита

Преморбид преимущественно тревожно-мнительный

Возникают без причины или психогенно спровоцированно

Первична деперсонализация

Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на её основе

Непрямая защита /ритуалы/ Стремления преодолеть страхи нет

Преморбид без черт тревожной мнительности

Сверхценные идеи

Следуя за этимологией слова, студенты часто определяют еверх-ценные идеи как идеи величия, изобретательства, реформаторства. Это не совсем так. Содержанием их может быть наряду с вышеуказанным и собственная виновность больного и убеждённость в наличии у него ка­кого-то серьёзного заболевания, ревность и др. Главное для квали­фикации сверхценных идей, как и всех других расстройств мышления по содержанию, не само это содержание /как ни парадоксально!/, а способ их возникновения и клиническая структура.

 

- 20 -

В основе сверхценных идей всегда лежит реальный факт. Действи­тельно, имели место супружеская измена, соматическое заболевание, кон­фликт, задевающий самолюбие и принципы больного. Эти переживания, мы­сли полностью захватывают чел ека, определяют всю его жизнедеятель­ность на определённое время. И необязательно эти события должны быть какими-то чрезвычайными, "патологическими". Увлечённость исследователя решением научной или производственной задачи, состояние влюблённости /"День ли царит, тишина ли ночная, В снах ли тревожных, в житейской борьбе, Всюду со мной, мою жизнь наполняя, Дума всё та же одна роко­вая, - Всё о Te6ei / /Л.Н.Апухтин/ - всё это также состояния сверх­ценных переживаний.

В спичие от обсессий, здесь нет противопоставления навязчивой мысли /как чего-то тягостного, не вытекающего из самой личности/ её носителю-пациенту. Сверхценная идея - естественная часть личности, её душевного мира.

Из всего сказанного делается очевидным, что сверхценные идеи могут встречаться и в норме, и становиться одним из проявлений нервно-психической патологии. Как основное, определяющее клиническую картину заболевания расстройство, они встречаются в рамках пограничной психи­атрии - в структуре реактивных состояний.

Так при реактивной депрессии вследствие смерти близкого человека любое впечатление усугубляет тоску: "Идёт дождь, это природа грустит вместе со мной", - приходит в голову пациентке. Или же наоборот: "Светит солнышко, а он /умерший/ уже не увидит пробуждения природы". Рассеянный взгляд жены, скользящий по лицам прохожих, подтверждает, по мнению мужа,нашего пациента, её готовность к новым изменам. Обна­руженный у больного гастрит неминуемо означает скорую кончину от ра­ка, и пациент меняет весь образ жизни, пишет завещание. Недавняя, бла­гополучно закончившаяся встреча с уличной распоясавшейся компанией, приводит к тому, что в каждом глухом переулке, тёмной подворотне боль­ной ждёт встречи с хулиганами /реактивный параноид/.

Во всех этих случаях, наряду со сверхценными идеями, имеют место и другие проявления психогенных расстройств - эмоциональные /тоска, страх/, астенические, вегетативные. Поэтому в данных случаях сверх­ценные переживания и оцениваются как" патология.

К формированию сверхценных идей предрасположены личности е черта­ми вязкости, ригидности, тревожности в характере.

- 21 -

Иногда сверхценные идеи оказываются точкой отсчёта для формирую­щихся впоследствии бредовых идей, что, естественно, уже выводит их за рамки пограничной психиатрии. Так бывает при шизофрении, эпилепсии и других тяжёлых психических заболеваниях.

Бредовые идеи

Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патолоп.;еской основе, несоответствующие действительности, не под­дающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие жкажённые отношения больного к окружающим или отношение к самому себе ,в случаях ипохондрического бреда/. Несоответс..,ие бредо­вых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдо­подобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится боль­ной /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуации. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, ис­кажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может

Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состо­яния пациента сомнений не вызывает.

Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследо­вания. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания.Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничиже­ние - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает опре­делённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают вэаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности

6-тсь

- 22 -

/напр., больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет кварти­ру площадью 20 кв.километров/ свойствен грубым органическим процес­сам, считается классическим для прогрессивног паралича.

В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообра-. ования и структура бредового синдрома.

Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет вы­явление паранойяльного синдрома, формирующегося в подавляющем боль­шинстве случаев как первичный, интерпретативный бред. При нем отсут­ствуют какие-либо иные грубые расстройства психики, за исключением разве параноичес ix галлюцинаций воображения, упомянутых выше. Тол­куются реальные или вполне правдоподобные фикты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, сосе­дями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные ча­сто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны.Критери­ями бредового характера переживаний являются:

I/ "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъя­вить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её не­верности".

2/ Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена пришла домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходи­ла на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, к вечеру слабость про­ходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример парало-гичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.

3/ Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при пе­реходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "0 жене я должен рассказать подробно. Оцё её родители были люди "тёмные"..."

- 23 -

4/ Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр, любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддер­жали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".

5/ Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного норчх качеств, например, подозрительности, угрюмости, раз­дражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивности в работе, другие расстройства из круга неврозоподоб-ных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными лсихоло-гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целост­ного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.

Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больньм событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чё>. мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её со­седями.

Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"слу­чайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настро­енности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психо­за. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.

Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много вре­мени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.

Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку крити­ка у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуциро­вания.

- 24 -

Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями - поменять квартиру, сделать операцию и т.п.

Паранойяльного больного, как и любого другого пациента с бре­дом не следует стремиться pa-убеждать. Это приведёт к диссимуляции 'покрытию, отрицанию) бредовых переживаний, нарушит контакт с вра­чами. Но, естественно, что недопустимо и соглашаться с бредовыми вы­сказываниями, так как это только укрепит пациента в болезни. Следует Сдержанно, но определённо высказать сомнение в справедливости его па­тологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего са­мочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчез­нут сами собой.

Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпита­лизацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые су­щественные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в ка­честве жалоб. (Впрочем, это правило Н.Д.Лакосиной относится не только к параноидным состояниям,но и ко всем ситуациям, когда необходима неот­ложная госпитализация больного, а его согласие получить трудно). В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со сторо­ны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.

При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстрой­ствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Если сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчиво-стями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений.

В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к •/галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-истори­ческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифоло­гии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, опи­сывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).

В параноидном синдроме могут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании

' Это не означает, что одно расстройство всегда и неизбежно переходит в другое. В клинике такая явная динамика встречается нечасто.

 

- 25 -

псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов го­ворят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделан­ности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции,двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его прояв­ления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопат шские/ - симптоматическим и органическим психозам.

йцё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не су­ществуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздеиствия, влияния со стороны врач получает от пациента от­вет: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "стран­ностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опусто­шали".

В амбулаторной практике могут встречаться стертые, неразвёрнутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девя­тиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время прово­дит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих живот-■ых приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевно­го заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "парал­лельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилеп­тическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.

Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторны-ми автоматизмами не имеющий.

В поведении больных с параноидными переживаниями нередко просле­живается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции -постоянная смена места жительства или работы, - "преследуемые пресле­дователи'¹. Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.

Парас&ренный синдром - это фантастический бред величия (или само­уничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации 7-

 

- 26 -

синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая степень развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалён­ных этапах хронических бредовых психозов или я., при быстром их раз­витии, свидетельствует об иу крайней остроте (в последнем случае так-х^ имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с па-рафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной "Межпланетный маг, у него хрусталыгый мозг, каждый его шаг длится вечность"/, бысо-ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рашу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля,

Вселенная.

Осг 'ъя разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.

Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, де пресеки, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизирован­ным,¹ логическим, Есё объясняющим толкованием. Бредовая система стро­ится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие ме­ня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Есё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рас­сказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлю­цинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, гру­бой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстрен­ной помощи - лечения, госпитализации.

При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?", "Нет ли пре­следования, слежки?", "Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специ­альный сценарий?", "Нет среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или прямо-таки знакомых?*, "Не слышатся ли голоса?".

 

- 27 -

Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во вра­чебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может про­скользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так "ч вопрос о том, с кем больная разговаривала перед бесе­дой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".

В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, неслстематизированные формы бредообразования. Идг' воздей­ствия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подрост­ково-юношеского возраста.

В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вы­лечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при пот.:ках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказыва­ниям как будто шутливый оттенок.

При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничиже­ния и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие сущест­венно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.

Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на осаове которых они развива­ются.

Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезичес-кое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, „чувствуя"как в желудке подпрыгивает молоток, объ­ясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.

 

- 28 -

Ипохондрия и дисморфофобия

Больные с этими расстройствами обращаются в первую очередь к врачам-интернистам, косметологам и бывают очеьи настойчивы, добива­ясь необходимых, по их мнению, обследований, терапевтических и хирур­гических вмешательств.

Ипохондрия - это переживания, связанные со здоровьем, точнее говоря, переживание НЕздоровья.

Дисморфофобия /дисморфомания/ - переживания, содержанием которых является косметический дефект, физическое уродство, дурной запах, якобы исходящий от больного, словом, - отталкивающий внешний облик. По существу это один из в-ариантов ипохондрии.

Од! хо, как отмечалось выше, содержание переживаний, взятое само по себе, в отрыве от особенностей личности, других характери­стик психической деятельности, без учёта конкретной ситуации, часто не имеет никакой диагностической ценности, не свидетельствует о наличии или отсутствии душевного заболевания. Так беспокойство за своё физическое благополучие свойственно людям, вступившим во вторую половину жизни, а повышенное внимание к собственной внешности вполне естественно /хотя и необязательно/ для подростка и юнопи.

Люди тревожно-мнительные, стеснительные и ранимые, тем более предрасположены к подобным реакциям. То же можно сказать о лицах, воспитанных в "культе здоровья". Всё это не составляет грубой психи­ческой патологии.

Тягостное впечатление, психотрзвмирующая ситуация могут привести к формированию фобических /навязчивых/ или сверхценных переживаний за здоровье. Таковы канцеро-, кардиофобия, возникшая после смерти близкого человека от этого заболевания. При собственной внутренней болезни /гастрит, фиброзно-кистозкая мастопатия/ у пациента могут возникнуть сверхценные опасения действительно возможных в этих случа­ях язвенной болезни, рака грудной железы.

По аналогичным механизмам формируются навязчивая и сверхценная дисморфофоб/и. Так, например, молодая девушка с небольшой асимметрией лица, тонким рубцом на виске тщательно маскирует эти дефекты широ­кополой шляпой, пышной причёской, избегает многолюдья, стесняется об­ращаться к незнакомым людям.

Во всех этих случаях необходима психотерапевтаческая работа с пациентом, учитывающая его личностные особенности.

 

- 29 -

Термин дисморфофобия не во всех случаях точно отражает структу­ру болезненных переживаний. При убеждённости, охваченности больного идеями физического недостатка правильнее будет говорить о дисморфо-ыании /М.В.Коркина/.

Бредовая ипохондрия, как и всякий бред, - принципиально новое качество в психике больного, меняющее его личность, отношение к ок­ружающему. Однако следует заметить, что заболевания с ипохондрическим бредом как бредом "направленным на себя", протекают мягче, благо­приятнее, чем при бреде, "направленном на окружающих" /отношение, преследование/.

Ипохондрический бред может существовать лишь как "знани- " паци­ента о своём заболевании или же сочетаться с сенестопатиями, галлю­цинациями, психическими автоматизмами.

Больные с паранойяльной ипохондрией /дисморфоманией/ интерпре­тируют реальные или правдоподобные факты: "язык слишком белый /или красный/ - это свидетельствует о тяжёлом заболевании". "Врач бесе­довал со мной очень кратко - незачем терять время на неизлечимого пациента". Если же приём длился долго, то "это врач "заговаривал зубы", проводил психотерапию, так как реально помочь уже невозможно", А больной со своеобразными дисморфофобическими переживаниями, солист хора утверждал: "После каждой ночной поллюции мой голос меняет тембр, становится слабым и писклявым".

Иногда больные с бредовой ипохондрией обращаются к терапевту, хирургу, в "Скорую помощь" с жалобами на отравление.

При синдроме психического автоматизма ипохондрические пережива­ния "вызываются" посредством "гипноза", "лучей", "телепатии". Больным "нарушают¹¹ ритм сердечных сокращений, "приостанавливают" оекрецию же­лудочного сока.

Парафренная ипохондрия в наиболее развёрнутой форме представле­на в структуре синдрома Котара - нигилистический ипохондрический бред, развёртывающийся на фоне тоскливого аффекта. Больные утверждают, что "всё высохло в мозгу", "головной мозг упал на зубную челюсть", "желудок переполнен, а питательности нет", "больной - живой труп", "он вообще не существует больше". Компонентами бреда Котара являются также злое могущество: "больной - величайший грешник, за грехи которого суждено расплачиваться и его близким, и всему человечест­ву", мучительное бессмертие: "за совершённые злодеяния больному ни­когда не будет дано умереть". Бред Котара предпочтителен для психозов позднего возраста, что уже отмечалось выше.

 

- 30 -

В некоторых случаях ипохондрическая настроенность как бы выте­кает из сенестопатических ощущений, испытываемых больным. Причём явные нелепости, бредовые интерпретации в переживаниях больных отсут­ствуют. Нозологическая квв-чфикация таких наблюдений сложна. Необхо­димо учитывать всю совокупность клинической картины.

Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры (от навязчивых до парафренных) нередко сочетаются с депрессией.

Итак, на примере ипохондрических расстройств отчётливо можно видеть, что одно и то же по содержанию переживание /ипохондрия, а также и преследование, и величие, и самоуничижение/ могут "включать­ся" в структуру различных психопатологических образований, синдро­мов, "эйти или отвергнуть психопатологическое качество этих пережи­ваний - важнейший элемент психиатрической диагностики.

Психически больной с ипохондрией может повести врача-интерниста по ложному пути. Так больная параноидной шизофренией, пять лет на­ходящаяся в стационаре, сообщила консультанту-терапевту, что за это время она перенесла четыре инфаркта. При дополнительном расспросе выяснилось, что эти ишемии ей "сделали" с помощью лазера "пресле дователи".

Однако серьёзный клиницист, независимо от специальности, не до жен пренебрегать исследованием физического статуса больного с ипохон дрическими расстройствами, заранее относить все соматические жалобы за счёт "бреда".

Больные с бредовой дисморфоманией нередко настаивают на кос­метической операции, но, естественно, никогда не бывают удовлетво­рены её результатом. Здесь уместно заметить, что будучи чрезвычайно активными в своих атаках на специалистов по пластической хирургии, подобные пациенты нередко очень искусно диссимулируют диеморфо14-ани-ческие переживания при общении с родными, с врачами-психиатрами.

Формальные расстройства мышления

Если нарушения содержательной стороны мышления /"о чём мыслит больной"/н-ередко сразу обращают на себя внимание из-за необычности, неправдоподобия, нелепости высказываний пациентов, то формальные рае стройств

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: