Лекарственные поражения печени

Частота: 2-5% случаев желтухи, 25% случаев гепатитов с высокой активностью

Встречается чаще у лиц старших возрастных групп, у детей возникает, в основном, на фоне приема аспирина и вальпроевой кислоты

Варианты развития:

Идиосинкразическая болезнь печени (непредсказуемая):

ü вызывается любыми лекарствами

ü ассоциируется с особенностями метаболизма и реакций пациента

ü развивается в сроки от 1 до 2 недель

Токсическая болезнь печени (предсказуемая):

ü ассоциируется с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики лекарств

ü Развивается в сроки от 3 до 4 недель

 

Таблица 4

Варианты проявления лекарственной болезни

Варианты	Лекарственные препараты
Острый гепатит, некроз	Изониазид, парацетамол, амитриптилин, амиодарон, верапамил, гепарин, дилтиазем, железа сульфат, метилтестостерон, нимесулид, тетрациклин
Хронический гепатит	Нитрофурантоин, метилдофа, диклофенак
Острый, хронический холестаз	Аспирин, амоксициллин-клавуланат, эритромицин, хлорпромазин, барбитураты, варфарин, галоперидол, гепарин
Смешанные формы – гепатит/холестаз	Галотан, диазепам, индометацин, глибенкламид, каптоприл, контрацептивы, ко-тримоксазол, лизиноприл, правастатин, спиронолактон, тетрациклин
Неалкогольный стеатогепатит	Ибупрофен, нифедипин, спиронолактон
Фиброз, цирроз	Метотрексат, метилдофа
Вено-окклюзионный синдром	Циклофосфамид, кортикостероиды, контрацептивы, никотиновая кислота

 

Клиническая картина лекарственного поражения печени неспецифична, проявляется синдромами поражения печени. Лабораторные тесты также неспецифичны. Дополнительные симптомы:

ü абдоминальная боль

ü артралгии, миалгии

ü сыпь

ü ринит, конъюнктивит

ü лимфоаденопатия

ü эозинофилия, лейкоцитоз/лейкопения

Лечение:

Специфическое лечение отсутствует. Применяются гепатопротекотры

При поражении парацетамолом – введение ацетилцистеина.

Алкогольная болезнь печени

Это хроническое прогрессирующее воспалительно-дегенаративное поражение печени, развивающееся в результате токсического воздействия этанола при длительном его употреблении в значительных дозах

Безопасный уровень ежедневного потребления алкоголя (этанола) – 10-25г., что соответствует 25 мл водки или 100 мл вина или 200 мл пива. Опасные в отношении печени дозы водки (у женщин дозы составляют 2/3 от мужских):

· Малоопасная доза: 100-150 мл

· Опасная доза: 200-400 мл

· Очень опасная доза: более 400 мл

Факторы риска развития алкогольной болезни печени:

· Ежедневное употребление более 40 мл абсолютного этанола

· Многолетнее употребление алкоголя

· Женский пол

· Генетическая предрасположенность

· Недоедание (особенно дефицит белка в пище)

Формы патологии:

· Стеатоз печени

· Гепатит

· Цирроз печени

 

 

Метаболизм этанола

Патогенез алкогольной болезни печени

Алкоголь обладает прямым гепатотоксическим действием.

• Алкоголь как слабо поляризованный растворитель разрушает фосфатидилхолин и другие фосфолипиды мембран. Ацетальдегид, поражает митохондрии, что истощает энергетические ресурсы клеток и приводит к их гибели – прямое действие на мембраны
• Отсутствие энергии для окисления липидов приводит к накоплению триглицеридов внутри гепатоцитов и запускает механизмы перекисного окисления липидов ("оксидантный стресс"), который приводит к развитию гепатита
• При продолжающемся приеме алкоголя липоциты трансформируются и начинают вырабатывать коллаген. Начинается прогрессирующее накопление коллагена, ведущее к развитию фиброза и образованию рубцовых изменений, охватывающих все большие участки органа. С этого момента возникают серьезные нарушения многих функций печени, связанные с развитием далеко зашедших цирротических повреждений.

Алкогольдегидрогеназа имеет два изофермента: АЛДГ1 и АЛДГ2. Причем АЛДГ2 регулирует окисление основного количества ацетальдегида в ацетат. Ацетальдегид - потенциально токсический продукт окисления этанола. При снижении активности АЛДГ2 он кумулируется в системной циркуляции, с чем связаны такие симптомы, как покраснение лица, тахикардия и изредка сосудистый коллапс. АЛДГ2*1 - нормальный аллель, в то время как АЛДГ2*2 - абнормальный. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования АЛДГ2*2, поэтому у них чаще отмечается покраснение лица при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (АЛДГ2*2/2*2) редко злоупотребляют алкоголем из-за плохой его переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них ацетальдегида. Если такие люди все же злоупотребляют алкоголем, то у них алкогольная болезнь печени развивается при меньшей кумулятивной дозе алкоголя, чем в контрольной группе. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот АЛДГ2*1/2*2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот АЛДГ2*1/2*1. В группе контроля и у алкоголиков белой расы аллель АЛДГ2*2 не выявлен.

Патоморфология: Стеатоз (жировая печень): крупно- или мелкокапельная (реже) жировая дистрофия гепатоцитов вокруг центральной вены или во всей печёночной дольке. Алкогольный гепатит развивается относительно редко, может протекать изолированно или на фоне цирроза. Характерна баллонная дистрофия гепатоцитов, ацидофильные тельца, тельца Мэллори, гигантские митохондрии, инфильтрация нейтрофилами. В дальнейшем происходит отложения коллагена вокруг центральной вены (перивенулярный фиброз) и в околоцентральной зоне перисинусоидально, канальцевый холестаз и формирование мелкоузлового цирроза, который может прогрессировать до крупноузлового цирроза, что обычно сопровождается уменьшением выраженности стеатоза.

Клиническая картина

Алкогольный анамнез: для распознавания АБП очень важно знать, как долго и в каких количествах принимается алкоголь. Практические врачи даже после тщательной беседы с пациентом могут выявить приблизительно 25% алкоголиков, остальные стараются скрыть свою зависимость. Помочь в данной ситуации могут специальные тесты, самым распространенным из которых является CAGE-вопросник. Ответ "да" на два или более вопроса считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости у данного пациента.

Вопросник CAGE:

· Ощущали ли Вы когда-либо потребность сократить употребление алкоголя?

· Раздражает ли Вас упоминание окружающими о злоупотреблении Вами спиртными напитками?

· Испытываете ли Вы чувство вины на следующий день после приема алкоголя?

· Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?

 

Таблица 5

Клинические признаки алкогольного гепатита

Клиническая симптоматика	Лабораторные тесты	Морфология
Острый
Умеренный Общая слабость, анорексия, гепатомегалия	Повышение активности ГГТП АсАТ>АлАТ более чем в 2 раза	Дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори
Выраженный Выраженные общая слабость и анорексия, увеличение печени, лихорадка, асцит, энцефалопатия, похудание, полинейропатии	Повышение активности ГГТП, увеличение протромбинового времени, содержания креатинина АсАТ>АлАТ Снижение уровня альбумина, калия	Гигантские митохондрии, воспалительная инфильтрация и перицеллюлярный фиброз портальной зоны, коллагеноз пространства Диссе
Холестатический Гепатомегалия, выраженная желтуха	Повышение активности ГГТП и ЩФ, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия АсАТ>АлАТ	Пенистая дегенерация (микровезикулярный жир, воспаление, дезорганизация органелл)
Хронический
Общая слабость, гепатомегалия, портальная гипертензия	Повышение активности ГГТП АсАТ>АлАТ	Воспалительная инфильтрация перипортальной зоны (постоянно), ступенчатые некрозы (реже)

 

 

Лечение

· Абсолютное и немедленное исключение употребления алкоголя

· Диета с повышенным содержанием белка (0,5–1 г/кг), калия и микроэлементов (Mg, Zn), витаминов: С, А, К, группы В, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты.

· Применение гепатопротекторов

· Глюкокортикоиды назначают при тяжёлых формах алкогольного гепатита с развитием энцефалопатии без признаков желудочно-кишечного кровотечения, системных инфекций, почечной недостаточности по 30 мг/сут в течение 30 дней с последующей отменой в течение 2 нед

· Лечение при циррозе печени направлено на коррекцию осложнений

· Трансплантация печени возможна при условии воздержания от приёма алкоголя в течение 6 мес, стадии цирроза группы С по Чайлду, отсутствии алкогольного поражения других органов, стабильного социально-экономического положения.

 

Гепатопротекторы - это гепатозащитные средства, предназначенные для нормализации функции и метаболизма печени при ее повреждениях, ускорения регенерации и восстановления функциональной активности гепатоцитов.

Гепатопротекторы представлены четырьмя группами препаратов.

· Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале форте Н, эссенцикапс, эссливер-форте и др.)

· Биофлавоноиды (карсил, легалон, силиверин)

· Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, холудексан)

· Препараты аминокислот (гептрал)

Эссенциальные фосфолипиды являются высокоспециализированными липидами с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой и олеиновой). Они являются компонентами клеточных мембран и мембран структурных элементов клеток, в частности, митохондрий (составляют 80-95% их структуры). Главной их функцией является формирование двойного липидного слоя в мембранах клеток. Они обладают антифибротической и антиоксидантной активностью. Особый интерес представляют такие недавно открытые свойства, как подавление трансфор­мации жиронакапливающих клеток печени в фибробласты, по­вышение активности коллагеназы, а также значительное умень­шение образования F2-изопростанов (маркеры ПОЛ).

Мембраностабилизирующим эффектом обладает также урсодезоксихолевая кислота, оказывающая иммуномодулирующее, антиапоптотическое и антифибротическое действие. Она способствует образованию неполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивает прямое цитопротективное действие. Данный препарат также угнетает всасывание в кишечнике эндогенных липофильных токсичных желчных кислот, стабилизирует желчные мицеллы и уменьшает явления холестаза. Поэтому показанием к назначению данного препарата будет наличие у больного холестатического синдрома, а также формирование заболевания на фоне желчно-каменной болезни или нарушений пассажа желчи.

К группе гепатопротекторов относят Гептрал, активным веществом которого является S-адеметионин – биологическое вещество, встречающееся во всех тканях и жидких средах организма. Его молекула включена в большинство биологических реакций: трансметилирование, как донор метиловой группы, транссульфурирование, как предшественник физиологических тиоловых соединений (цистеин, таурин, глютатион, СоА и др.). Он непосредственно участвует в синтезе глутатиона, повышая защищенность гепатоцитов от свободных радикалов. Его участие в реакциях трансметилирования и транссульфурирования создает предпосылки для назначения препарата при лекарственноиндуцированных поражениях печени.

 

Таблица 6.

Сравнительная характеристика гепатопротекторов

 

Действие	Эссенциальные фосфолипиды	Биофла-воноиды	УДХК	Препараты аминокислот
Мембраностаби-лизирующее	+++	+	++	-
Антиоксидантное	++	++	+	+++
Антифибротичес-кое	++	-	++	+
Дезинтоксикаци-онное	+	++	+	++
Усиление синтеза белка	+	+	-	+
Коррекция мальнутриции	++	-	-	-
Уменьшение холестаза	-	-	+++	+

 

Таблица 7.

Показания к назначению гепатопротекторов

 

Показания	Эссенциальные фосфолипиды	Биофла-воноиды	УДХК	Препараты аминокислот
Хронические заболевания печени (гепатит, цирроз)	+	+	+	+
Жировая дистрофия печени	+	+	+
Холестаз, ЖКБ, ДЖВП, билиарный рефлюкс, ПХЭС		+
Токсические поражения печени	+	+	+	+
Токсикозы беременных, включая рвоту	+
Псориаз, нейродермит	+
Радиационный синдром	+
Лекарственные поражения печени	+	+		+
Пред- и послеопера-ционное лечение	+
Коррекция мальнутриции	+

 

Таблица 8.

Противопоказания и ограничения к назначению гепатопротекторов

 

	Эссенциальные фосфолипиды	Биофла-воноиды	УДХК	Препараты аминокислот
Повышенная чувствительность к компонентам препарата	+	+	+	+
Непроходимость желчных путей, гнойный холецистит		+	+
Острые инфекционные заболевания желчного пузыря и желчных протоков		+
Ограничения при беременности, лактации		+	+	+
Ограничения в детском возрасте		+	+	+
Ограничения при декомпенсации цирроза печени		+
Выраженное нарушение функции печени и почек		+		+

 

 

Таблица 9.

Побочное действие гепатопротекторов

 

	Эссенциальные фосфолипиды	Биофла-воноиды	УДХК	Препараты аминокислот
Диарея	редко	+	+
Кожный зуд		+
Кальцинирование желчных камней		+
Диспепсия			+	+
Эстрогеноподобное действие		+
Аллергическая сыпь			+

 

Выбор гепатопротектора в каждом случае индивидуален и должен учитывать ведущий синдром. При преобладании синдрома цитолиза предпочтение отдают эссенциальным фосфолипидам, при синдроме холестаза – препаратам урсодезоксихолевой кислоты, при нарушении внутриклеточного метаболизма (на фоне токсических или лекарственных поражений) – препаратам аминокислот. Группа биофлавоноидов подходит больше для поддерживающей терапии.

 

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ ЦП встречается у 1% населения.

Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Причины цирроза печени представлены в таблице 1.

 

 

 

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.

Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).
Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.

У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.
Классификация
Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основанную на минимуме критериев, согласно которой различают:

– мелкоузловую, или мелконодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);

– крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм);

– неполную септальную;

– смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов) формы.

 

В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994) циррозы различают по этиологии, степени активности, определяемой биохимическими тестами (активность АЛТ), морфологическими изменениями печени.

 

В зависимости от этиологии различают цирроз печени: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), болезнь и синдром Бадда–Киари, обменно–алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета) и цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночно–клеточной недостаточности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные.
Печеночно–клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайльду–Пью (табл. 2).

 

 

О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу (техника использования критериев: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель группы В в два балла, а в группе С – в 3 балла). Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения цирроза и его осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно–кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, и бикарбонатов, стадия печеночной комы

 

Клиническая картина

Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация.

Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Основные, характерные симптомы связаны с наличием печеночно–клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин.

В терминальной стадии часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением на фоне печеночно–клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенэмии. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали.

Объективное обследование

На ранних этапах при осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.
В период развернутой клинической картины наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа.

В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозно–расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.

Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности.

 

Этиологические варианты цирроза печени.

Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита Д, который протекает с желтухой и выраженным синдромом цитолиза или холестаза), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).

Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется постоянно, несмотря на проводимую терапию. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями щелочной фосфатазы. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение антидельта–антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.

Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины.
В развернутой стадии преобладают диспептические жалобы – потеря аппетита, рвота, поносы. Диспептический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогрануломатозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, желчной фосфатазы, желчных кислот.

 

Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна.
Распространенность составляет 23–50 человек на 1 млн. взрослого населения, среди всех циррозов печени составляет 6–12%. Заболевают в основном женщины в период менопаузы.
Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям.

 

Осложнения цирроза печени

Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения – пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците (предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно–патогенной кишечной бактериальной флоре – под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства), сепсис.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: