 |
Прямые ингибиторы тромбина
|
|
|
|
(десульфатогирудин, гирулог)
Прототипом для этих препаратов послужил нативный гирудин - антикоагулянт, содержащийся в слюне пиявок. Он является сильным и специфическим ингибитором тромбина, с которым быстро соединяется, образуя стабильный комплекс. Гирудин предотвращает все эффекты тромбина: превращение фибриногена в фибрин, активацию факторов V, VIII, ХIII, тормозит индуцированную тромбином агрегацию тромбоцитов.
В связи с высокой стоимостью препаратов область их клинического применения в настоящее время ограничена.
Антикоагулянты непрямого действия
Для этой группы препаратов характерны следующие общие свойства:
1. Они не действуют на свертывание крови вне организма
2. Эффективны при приеме внутрь
3. Эффект наступает через 1-1,5 суток
4. По механизму действия они являются антагонистами витамина КI и, вступая вместо него в цепь биохимических реакций в печени, блокируют синтез 4 плазменных факторов свертывания: протромбина, факторов VII, IХ, и Х. Снижение содержания этих факторов ведет к гипокоагуляции.
Антикоагулянты непрямого действия применяют для профилактики тромбоза.
Для оценки действия антикоагулянтов непрямого действия используются определение протромбинового времени и протромбинового индекса.
Препараты назначают так, чтобы удлинить протромбиновое время в 1,5 – 2 раза и поддерживать протромбиновый индекс на уровне между 30 – 50 %. Прекращение приема этих препаратов должно осуществляться постепенно.
Противопоказания к использованию антикоагулянтов непрямого действия такие же, как и у гепарина. Кроме того, эти препараты противопоказаны во время беременности.
Основным побочным эффектом, как и при лечении гепарином, является кровотечение. Начальным проявлением его обычно является гематурия, кровотечение из носа и десен. При легких кровотечениях достаточно снизить дозу и назначить препараты витамина К1 (фитоменадион). При тяжелых кровотечениях кроме отмены препарата необходимо введение белков протромбинового комплекса, которые содержатся в свежезамороженной плазме. Викасол, который является витамином К3, не эффективен.
|
|
|
К антикоагулянтам непрямого действия относятся следующие препараты: неодикумарин (пелентан) в таблетках по 0,025; 0,05 и 0,1; фенилин в таблетках по 0,03; синкумар в таблетках по 0,002 и 0,004; варфарин (кумарин) в таблетках по 0,001; 0,002; 0,0025; 0,0075; 0,01.
Тромболитики (активаторы плазминогена).
Если антикоагулянты предотвращают развитие тромбоза и не действуют на уже образовавшийся тромб, то тромболитик, наоборот, растворяет образовавшийся тромб. Тромболитический эффект достигается введением активаторов эндогенного плазминогена, вызывающих переход плазмина из неактивного состояния в активное.
Лизируют свежие тромбы в сосудистом русле, используются в лечении тромбоза вен, острого инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии. ТЛ эффективны при свежих тромбах (до 3х суток); чем раньше их применяют, тем лучше результат. При инфаркте миокарда ТЛ вводят в первые 6-12 часов, наилучший результат дает начало тромболизиса в первый час от появления симптомов ИМ.
Стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза).
Является продуктом b-гемолитического стрептококка. Поскольку все люди перенесли ангину, вызываемую этим стрептококком, в крови к стрептазе имеются антитела. Для того, чтобы стрептаза начала действовать, необходима нейтрализация этих антител введением нагрузочной (титрационной) дозы 250000 ЕД внутривенно капельно за 20-30 минут. После этого стрептаза вводится внутривенно капельно из расчета 100000 ЕД в час. Длительность лечения стрептазой не более 3-х суток из-за истощения запасов фибринолизина и развития аллергических реакций.
|
|
|
Отечественный пролонгированный препарат стрептодеказа - это стрептаза, связанная с полисахаридом, от которого она постепенно отщепляется. Это позволяет избежать непрерывного введения; одномоментно внутривенно вводят 3 млн ЕД. Эффект продолжается около 3 суток.
Алтеплаза (тканевой активатор плазминогена, Т-АП).
Получают путем синтеза по рекомбинатной технологии. Вводят внутривенно болюсом, затем капельно в общей дозе не более 100 мг.
Все тромболитики дают довольно большой процент кровотечений. Для их остановки эффективно введение ингибиторов фибринолиза. Среди других побочных эффектов известны кровоизлияния, иммунные реакции, гипотония.
Анистреплаза (APSAC)
Представляет собой комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена (анизоилированный активаторный комплекс стрептокиназы с плазминогеном, ААКСП, APSAC). Обладает более длительным периодом полувыведения (более 90 мин) чем стрептокиназа (18-23 минуты) и Т-АП (5-8 мин) и поэтому может назначаться однократно внутривенно болюсом в течение 4-5 минут, что делает возможным проведение тромболизиса уже на догоспитальном этапе у больных с ОИМ и другими тромбозами.
Противопоказания для тромболитиков общие:
1. Беременность до 16 недель из-за развития кровотечения
2. Введение тромболитиков прекращается с началом родовой деятельности и возобновляется не ранее 4-х суток после них
3. В течение 3-х суток после операции
4. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
5. Тяжелая артериальная гипертензия
Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики).
Для местного применения
Тромбин.
Естественный компонент свертывающей системы, получают из плазмы крови доноров. Применяют раствор тромбина только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов. Введение в кровеносные сосуды может вызвать распространенный тромбоз со смертельным исходом.
Раствор тромбина готовят перед употреблением, пропитывают им стерильную гемостатическую губку или марлевый тампон, который накладывают на рану.
Выпускают во флаконах или ампулах, содержащих 125 единиц активности.
|
|
|
Пленка фибринная изогенная
Оказывает гемостатическое действие, способствует регенерации тканей и заживлению ран. Применяют местно при операциях и травмах черепа и головного мозга, для замещения дефектов тканей, лечения трофических язв и др.
Выпускают в ст еклянных пробирках или ампулах.
Губка гемостатическая коллагеновая (кровостан)
Получают из коллагеновой массы с добавлением антибактериальных препаратов. Оказывает гемостатическое и антисептическое действие. Применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях и для заполнения дефектов паренхиматозных органов. Оставленная на ране или в полости, полностью рассасывается.
Форма выпуска: пластины 5х5 или 10х10 в пакетах из полиэтилена.
Системного действия
Менадион (викасол).
Является синтетическим аналогом витамина К. Вызывает повышение свертываемости крови за счет стимулирующего действия на синтез в печени протромбина, проконвертина и других факторов гемокоагуляции. Действие наступает через 12-18 часов после приема внутрь. Эффект оказывает не сам препарат, а образующиеся из него натуральные витамины К.
Показания: Кровоточивость и геморрагические диатезы, связанные с гипопротромбинемией, кровотечения после ранений и хирургических вмешательств, гепатиты, цирроз печени.
Перед хирургическими вмешательствами, которые могут сопровождаться сильными паренхиматозными кровотечениями, рекомендуется начинать прием препарата за 2-3 дня до операции.
Побочные эффекты: повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия.
Может вводиться внутримышечно.
Выпускают в таблетках по 0,015; в ампулах по 1 мл 1% раствора.
Фибриноген.
Препарат, получаемый из плазмы крови доноров, представляет собой естественную составную часть крови, под влиянием тромбина переходит в фибрин, обеспечивает конечную стадию процесса свертывания крови - образование сгустка.
Показания: гипо- и афибриногенемия; кровотечения в хирургической, травматологической, акушерской практике.
|
|
|
Противопоказания: тромбозы, инфаркт миокарда.
Раствор фибриногена готовят непосредственно перед применением, выпускают в виде порошка во флаконах по 1 и 2 г, вводят внутривенно капельно через систему с фильтром.
Антигемофильная плазма
Замороженная или лиофильно высушенная свежезаготовленная плазма донорской крови, в которой сохранена активность фактора VIII свертывания крови. Используют для остановки кровотечений у больных гемофилией А и при других видах кровоточивости.
Криопреципитат
Концентрат фактора VIII свертывания крови, выделенный из антигемофильной плазмы при ее размораживании по специальному режиму. Хранят в замороженном состоянии при температуре ниже -30оС и используют после оттаивания ex tempore.
При высушивания из замороженного состояния криопреципитат можно хранить в бытовом холодильнике. Перед применением растворяют 0,9% раствором хлорида натрия.
Показания для применения те же, что и у антигемофильной плазмы.
Ингибиторы фибринолиза
Препараты этой группы угнетают фибринолиз за счет блокирования активаторов фибринолиза. Это препятствует растворению тромба и оказывает гемостатический эффект. Кроме того, они увеличивают агрегацию и адгезию тромбоцитов.
Препараты этой группы используются главным образом при передозировке тромболитиков, а также при заболеваниях, сопровождающихся повышением фибринолитической активности крови. Клинически используются 3 препарата этой группы - аминокапроновая кислота, амбен и контрикал.
Аминокапроновая кислота вводится внутривенно капельно в виде 5% раствора 100 мл. Ее также можно принимать внутрь по5 г.
Побочные действия: рабдомиолиз, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, субэндокардиальные кровоизлияния, тошнота, диарея, судороги и другие.
Более сильным эффектом обладает аминометилбензольная кислота: амбен (памба). Препарат вводится внутривенно по 10 мл 1% раствора или внутрь по 0,25 г 2 раза.
Очень сильный антифибринолитический препарат контрикал (трасилол). Его получают из околоушной железы крупного рогатого скота. Он вводится внутривенно капельно в средней дозе 60 тыс. ЕД. Более широко контрикал используется как ингибитор протеолитических ферментов поджелудочной железы при остром панкреатите. Побочные эффекты контрикала включают артериальную гипотензию, тошноту, рвоту, аллергические и анафилактические реакции (вплоть до анафилактического шока), тромбофлебит в месте введения.
МАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
Моторика и тонус миометрия регулируются нейрогуморальными механизмами. В миометрии находятся М-холинорецепторы, а также a- и b2-адренорецепторы. Стимуляция М-холинорецепторов вызывает усиление сократительной активности матки, а b2 - угнетение.. Кроме того, на сократительную функцию миометрия влияют гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также простагландины.
|
|
|
Лекарственные вещества, влияющие на миометрий, делятся на 3 группы:
1. Повышающие сократительную деятельность матки
2. Понижающие сократительную деятельность матки (токолитики)
3. Повышающие тонус матки.
|
|
|
