 |
Нарушения тромбоцитарного гемостаза.
|
|
|
|
Лекция 19. Гемостаз.
Состав и функции крови.
Кровь – жидкая подвижная ткань, циркулирующая по кровеносным сосудам, осуществляющая связь организма с внешней средой и поддерживающая гомеостаз.
Важнейшие функции крови, объединяющие органы в единую систему:
· Дыхательная (перенос кислорода из легких в ткани и углекислого газа из тканей в легкие);
· Трофическая (перенос более 50 субстратов из кишечника в органы);
· Регуляторная (транспорт гормонов и других регуляторов метаболизма к клеткам-мишеням);
· Выделительная (перенос продуктов обезвреживания и продуктов катаболизма к органам выделения);
· Защитная (образование антител и участие в фагоцитозе);
· Гомеостатическая (поддержание осмотического давления, температуры, кислотно-основного состояния);
· Гемостатическая (свертывание крови для предотвращения кровопотерь).
Объем крови у взрослого человека в среднем 4,5-5,0 л.. Кровь состоит почти на 50% из жидкой части, содержащей белки и множество низкомолекулярных соединений. Остальные 50% представлены форменными элементами: эритроцитами (45%), тромбоцитами и лейкоцитами. Жидкая часть крови лишенная форменных элементов называется плазмой. Плазма, освобожденная от белков, участвующих в свертывании крови называется сывороткой. Объемные соотношения между форменными элементами и плазмой называют гематокритом.
Свойства крови и ее химический состав являются зеркалом метаболизма, поэтому анализ в крови отдельных метаболитов и показателей имеет большое значение для диагностики заболеваний и контроля лечения.
Характеристика гемостаза.
Исследование показателей системы гемостаза занимает важное место в клинико-биохимических лабораториях.
|
|
|
Гемостаз – это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови и предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.
Создание первой научной теории свертывания крови в 1872 принадлежит А. Шмидту.
Структурные компоненты гемостаза:
- стенки кровеносных сосудов (эндотелий);
- клетки крови (тромбоциты);
- плазменные ферментативные системы.
Можно условно выделить два механизма остановки кровотечения: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и коагуляционный. Они тесно связаны между собой, и в зависимости от условий меняется лишь доля участия того или иного гемостаза.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный)- обеспечивается сосудистой стенкой и тромбоцитами. Ему принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения при небольших повреждениях мелких сосудов (капилляров). Конечный результат – образование тромбоцитарной пробки в месте повреждения сосуда.
Тромбоциты на своей поверхности имеют рецепторы, чутко реагирующие на изменение клеток эндотелия капилляров и других сосудов. При повреждении эндотелия обнажается коллаген, при контакте с которым тромбоциты активируются и прилипают к месту повреждения. Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену завершается в первые 3-10 с после повреждения сосуда. Эта фаза адгезии сопровождается выделением тромбоцитами факторов агрегации тромбоцитов (биогенных аминов, тромбоксана А2). Факторы агрегации активируют присоединение к месту повреждения новых порций тромбоцитов. Возникают агрегаты из 5-20 тромбоцитов – фаза агрегации. В центре этих агрегатов происходит распад мембран тромбоцитов и формируется тромб. Завершается процесс сокращением – ретракцией тромба. При этом формируется тромб без участия эритроцитов и через 1-3 мин полностью закрывает просвет кровоточащего сосуда. Адгезированные тромбоциты выделяют серотонин, вызывающий спазм сосудов, способствующий остановке кровотечения.
|
|
|
Сосудисто-тромбрцитарный механизм становится недостаточным, если повреждаются крупные сосуды, так как образовавшаяся тромбоцитарная пробка легко и быстро смывается под действием высокого кровяного давления, поэтому остановка кровотечения в крупных сосудах идет при помощи вторичного гемостаза – коагуляционного.
Коагуляционный гемостаз.
При больших повреждениях тканей и крупных сосудов подключается коагуляционный гемостаз.
Коагуляционный гемостаз – многоэтапный ферментативный процесс, в котором участвуют ферментативные и не ферментативные белки плазмы и тканей. Конечная результат – формирование фибринового сгустка, который повышает плотность тромба и закрепляет его на сосудистой стенке в месте повреждения.
Это серия реакций, в которой белки плазмы – факторы, последовательно активируются. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада. Конечным продуктом которого является фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы являются проферментами. Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Выделено три группы факторов:
- Плазменные факторы – они находятся в плазме, их 15 и они обозначаются римскими цифрами.
- Клеточные факторы – выделяются форменными элементами крови (в основном тромбоцитами) их 11 и обозначаются арабскими цифрами.
- Тканевые факторы – источниками их являются поврежденные ткани. Наибольшее значение имеет фактор 3 – тканевой тромбопластин.
Все факторы ускоряют свертывание крови и их называют активаторами. В организме присутствуют в виде неактивных предшественников, активируются (частичный протеолиз) при запуске процесса гемокоагуляции. Многие из перечисленных факторов являются кальцийзависимыми и витамин К-зависимыми, активны только в присутствии этих веществ.
Коагуляционный гемостаз продолжается около 7 минут и состоит из трех фаз. В первую фазу, самую продолжительную, образуется тромбокиназа (5-6 мин), во вторую, продолжительностью около 30 секунд, образуется тромбин, и завершается процесс третьей фазой – образованием фибрина – продолжительность 30 с.
|
|
|
Процесс свертывания крови называется – гемокоагуляция.
19. 5. Механизм гемокоагуляции .
Активация свертывающей системы может осуществляется по внутреннему или внешнему механизмам в зависимости от вызвавших ее причин
Внешний механизм запускается при травме тканей и сосудов. Внутренний механизм -при появлений аномальной поверхности на внутренней стенки сосуда (атеросклеротическая бляшка, обнажение коллагена, инородное тело) или при резком спазме сосудов под действием катехоламинов.
Внешний механизм гемокоагуляции начинается с повреждения сосуда или тканей, в результате чего в кровь высвобождается тканевой тромбопластин – ф.III, который при контакте с факторами плазмы в присутствии ионов Са активирует фактор VII. Комплекс, состоящий из ф III, ф.VIIа и Са приводит к активации ф.Х.
Внутренний механизм «включается» при внутрисосудистых повреждениях. Инициатором этой системы является фактор ХII (контактный фактор, легко переходящий в активное состояние под влиянием свободных жирных кислот, адреналина и других «факторов риска», инициирующих свертывание). Далее следует каскадная активация проферментов (ф. XI, IX, VIII и X), завершающаяся появлением активного Xа фактора.
Образованием активного Xа фактора (тромбокиназы) заканчивается первая фаза гемокоагуляции. Фактор Xа в присутствии ионов Са катализирует превращение протромбина в т ромбин – конечный продукт второй фазы (30 с.).
Тромбин - ключевой и наиболее мощный фермент свертывания, его появление инициирует третью фазу свертывания (30 с).
Тромбин катализирует отщепление в молекуле фибриногена небольших концевых пептидов, при этом образуется фибрин-мономер, из него образуется фибрин S – фибрин-полимер хорошо растворимый в воде. Под действием Са и XIIIа фактора в молекуле фибрина S образуются ковалентные связи, что делает его более прочным и нерастворимым в воде – это фибрин I – конечный продукт процесса гемокоагуляции, образующий основу кровоостанавливающего тромба. Фибрин-полимер – это нерастворимая трехмерная сетчатая структура, в которой задерживаются форменные элементы, образуя рыхлый тромб.
|
|
|
Образовавшийся тромб проходит стадию ретракции (сокращения) под действием тромбостенина ф.8, выдавливается жидкая часть из рыхлого тромба, остается плотный тромб, который прочно укрепляет место повреждения и останавливает кровопотерю.
19. 4. Противосвертывающая система.
Противосвертывающая система состоит в динамичном равновесии со свертывающей системой и состоит из фибринолитической и антикоагуляционной систем.
· Фибринолитическая система:
Образовавшийся тромб существует 3-7 дней, после чего подвергается растворению под действием специфического фермента – фибринолизина (плазмина). Процесс растворения образовавшегося тромба называется – фибринолиз. Плазмин образуется из профермента плазминогена, который синтезируется в почках и циркулирует в крови. Активация плазминогена осуществляется при его контакте с фибрином.
· Антикоагуляционная система:
В плазме существует система факторов, препятствующих свертыванию – антикоагулянты. Это разные по структуре и свойствам вещества, тормозящие гемокоагуляцию на разных уровнях.
Физиологические антикоагулянты, которые образуются независимо от свертывания крови и в условиях физиологической нормы содержатся в достаточных количествах для сдерживания физиологической гемокоагуляции. К ним относится гепарин, антитромбин III.
Гепарин – гетерополисахарид, синтезирующийся в тучных клетках. Гепарин в небольшом количестве находится на стенках сосудов, снижая активацию внутреннего механизма и препятствуя агрегации тромбоцитов. В присутствии гепарина антитромбин III образует прочный комплекс с тромбином, препятствуя образование фибрина. Таким образом, гепарин проявляет антитромбиновое, антикоагуляционное и антиагрегационное действие и тормозит все 3 фазы гемостаза.
Нефизиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. К ним относятся вещества, осаждающие Са (оксалат, цитрат), антивитамины К, биологические яды, воздействия физико-химических условий (t, ультразвук).
Нарушения тромбоцитарного гемостаза.
В зависимости от места нарушения процессов гемостаза выделяют нарушения свертывания крови и фибринолиза – коагулопатии; тромбоцитарные нарушения – тромбоцитопатии и тромбоцитопении; нарушения гемостаза связанные с нарушением микроциркуляции – вазопатии.
|
|
|
Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых отмечается ускоренное разрушение или недостаточное образование тромбоцитов. Тромбоцитопения является признаком тромбоцитопенической пурпуры, апластической анемии, острого лейкоза, В12-дефицитной анемии, рака, ДВС-синдрома.
Клинически е проявления – геморрагический синдромом (кровоизлияния в местах инъекций, петехиальные высыпания, чаще на нижних конечностях) связан с повышенной проницаемостью капилляров и снижением их тонуса.
Лабораторные показатели – снижение или отсутствие тромбоцитов, увеличение размеров тромбоцитов, время кровотечения удлинено, ретракция сгустка уменьшена.
Тромбоцитопатии – группа заболеваний, при которых наблюдаются качественная неполноценность тромбоцитов или их дисфункцией, приводящих к ослабленной агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоцитопатии наблюдаются при острых лейкозах, заболеваниях печени, тромбоастении Гланцмана.
Клинические проявления – петехиальная кровоточивость, кровоточивость при порезах, появление небольших кровоподтеков.
Лабораторные показатели – ослаблена агрегация тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, отсутствие ретракции сгустка, морфологические изменения тромбоцитов.
|
|
|
