 |
К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в том числе ее ночные приступы. Особенно неблагоприятны прогностически затяжные (10–15 мин и более) ангинозные
|
|
|
|
Приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков СН, аритмиями. Такая форма стенокардии называется нестабильной.
К нестабильной стенокардии относят:
– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);
– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых 4 нед). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 нед от развития ИМ);
– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15–20 мин и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).
Неотложная помощь. Обезболивание: 0,05 мг фентанила с дроперидолом до 2,5—5 мг или до 20 мг промедола, или до 10 мг морфина в/в за 5-10 мин; нитроглицерина сублингвально до 6—8 мг/ч; гепарина 10 000 ЕД в/в; профилактика внезапной смерти — 2—4 мг/кг лидокаина (см. базовую терапию инфаркта миокарда); стабилизация центральной гемодинамики. При стенокардии Принцметала: дополнительно фенигидин (нифедипин) — 10—20 мг сублингвально. При подтвериоденном диагнозе: дилтиазем — 0,25 мг/кг в/в струйно медленно, затем 5—15 мкг/мин или фенигидин (нифедипин) до
мг (1 мг/амп) в/в струйно медленно.
Госпитализация: срочная в блок интенсивной терапии. Необходима госпитализация лиц: у которых регистрируется боль в грудной клетке продолжительностью более 2 мин без клинических проявлений ИБС в прошлом; больных ИБС, у которых стенокардия не купируется в течение 10 мин таблетками нитроглицерина; при изменении формы зубца Т и разнообразных смещениях ST на ЭКГ.
|
|
|
11) Билет 12 Неотложная помошь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
>250 мерцание. Это одна из часто встречающихся форм тахиаритмий. Она может быть синусовой, предсердной или атриовентрикулярной. В основе наджелудочковой пароксизмальной тахикардии чаще всего лежит механизм re-entry, который наиболее часто возникает в АВ-узле (60%) и реже в синусовом узле или предсердиях.
Клинически пароксизм проявляется внезапным началом учащенного сердцебиения (ЧСС — 140—240 в 1 мин) и одномоментным неожиданным окончанием.
Во время приступа возможны головокружение, шум в голове, чувство сжатия сердца, может возникнуть обморок.
Пароксизм сопровождается ↓ АД и симптомами вегетативной дисфункции (потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, усилением перистальтики кишечника, ознобом с последующим небольшим повышением температуры тела).
Продолжительность пароксизма составляет от нескольких секунд до нескольких дней.
Источник импульсов находится в предсердиях или в АВ-соединении. Правильный ритм; недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения); ЧСС 150–250/мин. Вторая по частоте причина развития наджелудочковой тахикардии— синдром WPW. Наличие дополнительных путейпроведения обусловливает около 25% всех случаев возникновения этой патологии и может быть причиной аритмии в любом возрасте.__
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Срочно снять ЭКГ (уточнить характер тахикардии)
Эффект есть — проводить лечение основного заболевания с включением в базисную терапию седативных или психотропных средств и антиаритмического препарата, который оказался наиболее эффективным при купировании приступа. Внутривенное введение препарата заменяется пероральным, реже подкожным или внутримышечным
|
|
|
Эффекта нет в течение 15 с — назначить верапамил 80 мг сублингвально или 0,25% — 2—4 мл внутривенно в течение1—2 мин
Эффекта нет в течение 40—60 мин — ввести АТФ 20 мг внутривенно быстро (в течение 2—5 с), через 3 мин — повторно
Эффекта нет в течение 5 мин — ввести внутривенно медленно строфантин 0,05%—0,25—0,5 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия (см. Примечание)
Эффекта нет в течение 10 мин — ввести внутривенно новокаинамид 10% — 10 мл (под контролем АД и ЭКГ)
Эффекта нет в течение 15 мин — вызвать анестезиолога и произвести электроимпульсную терапию (ЭИТ) или чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС)
Примечание
В качестве выбора могут быть использованы также следующие антиаритмические препараты:
аймалин 2,5% — 2 мл внутривенно в 10 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия в течение 3—5 мин (особенно при синдроме Вольфа-Паркинсона Уайта);
фосфобион 10 мг в течение 5—10 с или мезотрин по 20 мг/мин внутривенно;
боннекор 5 мл (37,5 мг) внутривенно в течение 10 мин;
амиодарон 5 % — 6—8 мл в течение 30 с — 3 мин внутривенно
12) Билет 13 Неотложная помощь при сердечной астме. (здесь же отек легких)
Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется
■ акцент II тона над легочной артерией
■ нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);
■ положение ортопноэ;
■ иногда дыхание Чейна–Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
■ кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;
■ чувство страха, беспокойство, страх смерти;
■ бледность;
■ акроцианоз;
■ проливной пот;
■ тахикардия (до 120–150 в минуту);
■ нормальные или сниженные показатели АД;
■ влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;
|
|
|
■ при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
■ ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
❑ раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V5,6,
❑ увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1,
❑ отрицательный и двухфазный зубец РIII (непостоянный признак),
❑ увеличение ширины зубца Р — более 0,1 с.
Неотложная помощь
Условно можно выделить четыре основных варианта оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.
1. При отеке легких без выраженного изменения артериального давления определяющее значение имеет применениепрепаратов, снижающих преднагрузку (нитроглицерин,быстродействующие диуретики).
2. При отеке легких и выраженной артериальной гипертензии в дополнение к нитроглицерину и диуретикам(если они недостаточно эффективны) могут бытьназначены препараты, снижающие постнагрузку (гипотензивные средства).
3. При отеке легких и артериальной гипотензии показаны препараты с положительным инотропным действием (добутамин, а в тяжелых случаях — допамин). Нитроглицерин и диуретики противопоказаны.
4. При отеке легких у пациентов с фиксированным сердечным выбросом диуретики применяют с осторожностью,нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры противопоказаны.
Митральный стеноз. Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легочной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков. Часто развиваются фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения.
Для оказания неотложной помощи основное значение имеет использование
быстродействующих диуретиков (лазикс 40-80 мг внутривенно).
Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения (при уверенности в диагнозе!) показаны блокаторы (в-адренорецепторов (пропранолол 10-40 мг сублингвально).
|
|
|
При тахисистолической форме фибрилляции предсердий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг дигоксина внутривенно медленно).
Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмии, необходимо проведение экстренной электроимпульсной терапии. Введение любых антиаритмических препаратов абсолютно недопустимо. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при митральном стенозе относительно противопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.
Придать больному сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами, назначить ингаляции кислорода, давать нитроглицерин по 0,5 мг под язык, повторно через 10 мин, провести кровопускание 200—300 мл
Эффекта нет в течение 20—30 мин — ввести под кожу или внутримышечно, омнопон 2% — 1 мл или морфин 1% —
1 мл, а внутривенно строфантин 0,05%—0,5 мл (если больной перед этим не лечился препаратами наперстянки) или коргликон 0,061% — 1 мл и ла- зикс (фуросемид) 40—60 мг, или урегит 50*—100 мг в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Эффекта нет в течение 30—60 мин — ввести внутривенно дроперидол 0,25% —2 мл или пентамин 5%—0,5 мл с глюкозой 5% — 100 мл (особенно у больных с гипертонической болезнью)
Эффекта нет, появилась пенистая мокрота с примесью крови, разнокалиберные влажные хрипы в легких — приступить к лечению отека легких (см. отдельно)
ОТЕК ЛЕГКИХ
Придать больному положение полулежа с высоким изголовьем (для больных инфарктом миокарда) или сидя с опущенными ногами, наложить «венозные» жгуты (особенно на нижние конечности), проводить аспирацию пены из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода с пеногасителем (этиловый спирт)
Проводить лечение основного заболевания с учетом стадии хронической недостаточности кровообращения, при этом внутривенное введение сердечных гликозидов, мочегонных препаратов и периферических вазодилататоров заменяется постепенно назначением их внутрь. Доза кортикостероидов ежедневно уменьшается на одну треть по отношению к введенному накануне.
Для профилактики пневмонии назначить антибиотики широкого спектра действия. Спирт или антифомсилан 10%—0,6—
1 мл давать каждые 10—-15 мин нитроглицерин 0,5 мг сублингвально. Ввести внутривенно морфин 0,1% — 1 мл в сочетании с атропином 0,1%—-0,5 мл и коргликон 0,06% — 1 мл или строфантин 0,05%—0,25—0,5 мл в 10—20 мл 5% раствора глюкозы; кровопускание 400— 500 мл (см. Примечание 1)
|
|
|
Эффекта нет или слабо выражен через 10 мин — приступить к внутривенному капельному введению нитроглицерина 1% — 1 мл в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 5—
10 мкг/мин с постепенным увеличением через каждые 5 мин на 10 мкг/мин (под мониторным наблюдением), дроперидол 0,25%—2 мл с димедролом 1% — 1—2 мл и лазикс 120—180 Мг или буметамид (буринекс) 3—4 мг. У больных с инфарктом миокарда вместо сердечных гликозидов ввести внутривенно капельно допамин 4% —5 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы
Эффекта нет или слабо выражен через 30—60 мин — ввести внутривенно натрия нитропруссид 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью * 10 мкг/мин с увеличением на 10 мкг/мин через каждые 5 мин (под мониторным наблюдением). Больным с нормальным или повышенным АД ввести внутривенно медленно пентамин 5%—0,5—1 мл или арфонад 5% —5 мл в 5% растворе глюкозы 250 мл со скоростью 20—30 и более капель в 1 мин, или клофелин 0,01% — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; больным с низким АД (менее 90/60 мм рт. ст.) ввести внутривенно реополиглюкин 300—500 мл, преднизолон 90—150 мг или гидрокортизон 300—400 мг
Эффекта нет, нарастает отек легких, увеличивается количество пенистой мокроты, снижается АД — провести интубацию трахеи и начать. ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе в пределах 5—15 мм вод. ст. и экстренно — экстракорпоральную ультрафильтрацию плазмы.
Примечание. 1. У больных с инфарктом миокарда жгуты на конечности не накладывают из-за опасности развития тромбозов и избегают кровопусканий из-за повышенного риска развития рефлекторной вазоконстрикции и анемии.
2. Критерии купирования отека легких и транспортабельности больных: уменьшение одышки до 22—26 в минуту; исчезновение пенистой мокроты; исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких; уменьшение цианоза; перевод больного в горизонтальное положение не вызывает снова удушья; стабилизация гемодинамики.
13) Билет 14 Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности (острое «легочное сердце»).
Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие длительно повышенного давления в системе лёгочной артерии. Причинами острого легочного сердца могут быть спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.
При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
■ уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;
■ возникает венозный застой в большом круге кровообращения;
■ развивается острая дыхательная недостаточность
Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:
■ одышка;
■ набухание шейных вен;
■ застой в венах верхней половины туловища;
■ симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе);
■ увеличение печени;
■ интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;
■ отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;
■ в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);
■ более выраженный цианоз;
■ тахикардия;
■ возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.
При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.
■ ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
❑ тип S1 –QIII,
❑ возрастание зубца R в отведениях V1,2,
❑ глубокий зубец S в отведениях V4–6,
❑ депрессия ST в отведениях I, II, aVL,
❑ подъём ST в отведениях III, aVF, V1,2,
❑ блокада правой ножки пучка Гиса,
❑ отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1–4,
❑ высокие зубцы Р в отведениях II, III.
Больным с острым легочным сердцем при спонтанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях может быть оказана эффективная помощь. Для медикаментозного лечения в случаях развития острого легочного сердца применяют диуретики, ингибиторы АПФ
Из диуретиков используют фуросемид (лазикс). Его вводят внутривенно с начальной дозой от 20 до 60 мг со скоростью до 4–6 мг в мин. Повторные введения возможны через 4– 6 ч.
В качестве ингибиторов АПФ используют эналаприл или лизиноприл. Начальная доза – 2,5 мг в сутки, поддерживающая доза – до 20 мг в сутки.
Состояние больного может облегчить кровопускание (300–400 мл).
При первой возможности больной с острым легочным сердцем должен быть госпитализирован в специализированный стационар.
14) Билет 15 Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока.
| Догоспитальные -вызвать врача через третье лицо -уложить, успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно -контроль гемодинамики, температуры -сделать ЭКГ -взять кровь для определения маркёров инфаркта миокарда -дать 20-30% кислородно-воздушную смесь увлажнённую и тёплую -нитроглицерин 0,0005г под язык или 1-2 дозы аэрозоля изосорбида динитрата (изомак-спрей, изокет-спрей) или -изосорбида динитрат (изокет, кардикет) или нитроглицерин (перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в капельно -аспирин 0,25 таблетки (0,125г) разжевать и рассосать во рту -клопидогрель (плавикс) 300мг внутрь -гепарин 4000ЕД в/в струйно медленно в 10мл физраствора или -эноксапарин (клексан) 1мг/кг п/к -метопролол (беталок) 5-15мг в 10мл физраствора в/в медленно -фентанил 0,005% 2мл в 8мл физраствора в/в медленно струйно или -морфина сульфат 1% 0,5-1мл в 9мл физраствора в/в струйно медленно или -дроперидол 2мл в 7-8мл физраствора в/в струйно медленно -метоклопрамид (церукал, реглан) 10-20 мг в 10мл физраствора в/в струйно медленно -атропин 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) в/в струйно медленно -альтеплаза (актилизе) 10мг в 10мл физраствора в/в струйно, затем 90 мг в/в капельно в 250мл физраствора | оказание первой врачебной помощи уменьшить нагрузку на ССС, улучшить оксигенацию крови, диагностика осложнений диагностика осложнений диагностика осложнений улучшение оксигенации крови снятие коронароспазма профилактика тромбообразования профилактика тромбообразования профилактика тромбообразования профилактика тромбообразования снижение АД и тахикардии обезболивание и седация обезболивание и седация седация купирование тошноты и рвоты купирование брадикардии при ЧСС менее 40 тромболизис |
15) Билет 16 Неотложная помощь при остром приступе подагры
При сильных болевых ощущениях рекомендуется применение лекарственных средств:
нестероидных противовоспалительных препаратов – диклофенак (100-200 в сутки), индометацин (150-200 мг в сутки), бутадион (400-600 мг в сутки), ортофен (150-200 мг в сутки). Запрещенным из этой группы препаратов является аспирин – поскольку он является кислотой, то, скорее всего, его прием только усугубит остроту приступа;
глюкокортикоиды – кортизон, гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, беталитазон, триамцинолон. Учитывая негативное воздействие на организм и побочные эффекты, препараты этой группы следует принимать с особой осторожностью и только по назначению доктора;
специфических препаратов. Одним из самых распространенных является колхицин. Применяется он по 0,5-0,6 мг около 8 раз с интервалом между приемами по 30-60 минут. Такая схема повторяется через сутки, затем суточная доза препарата постепенно снижается. Лечение данным препаратом заканчивается через три-четыре дня после полного исчезновения воспалительных симптомов.
местных препаратов – это могут быть компрессы с раствором димексида, в который для большей эффективности добавляют новокаин, анальгин или же индометацин.
16) Билет 17 Неотложная помощь при кардиогенном шоке.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20гр нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. "Отек легких");
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание;
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаку резкого повышения ЦВД:
— 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно в течение 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии);
— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствие признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемий (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.
3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;
— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гиротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
17) Билет 20 Неотложная помощь при уремической коме
| На догоспитальном этапе -вызвать врача через третье лицо -контроль гемодинамики, температуры -сделать ЭКГ -определить водный баланс Госпитализация в нефрологическое отделение, располагающее аппаратом искусственной почки лёжа на каталке. | оказание первой врачебной помощи диагностика осложнений диагностика осложнений диагностика осложнений |
| В стационаре -собрать мочу на общий анализ -взять кровь из вены на клинический и биохимический анализ -сделать ЭКГ и рентгенографию грудной клетки -промыть желудок и сделать сифонную клизму 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой 37 градусов -хлорид натрия 10% 10 мл в/в струйно -глюкоза 5% 200мл с 10ЕД инсулина в/в капельно -панангин 5-10мл в/в струйно -фуросемид 120 мг в/в струйно -реглан или церукал 2 мл в/в струйно -седуксен 2мл п/к -верапамила гидрохлорида 0,25% 2 мл п/к -гепарин 10000 ЕД 3 раза в день п/к -контрикал (трасилол) 20000-40000 ЕД на 400мл физиологического раствора в/в капельно -ретаболила 5% 1мл в/м -антибиотики с учётом возбудителя -гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ | диагностика осложнений диагностика осложнений диагностика осложнений купирование ацидоза и детоксикация ликвидация гипонатриемии ликвидация гиперкалиемии ликвидация гипокалиемии дегидратация, форсирование диуреза, снижение АД, ликвидация гипернатриемии противорвотное противосудорожное снижение АД улучшение микроциркуляции улучшение белкового обмена лечение инфекционных осложнений дезинтоксикация |
18) Билет 21 Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.
.При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
Внезапная сердечная смерть
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективно применение кардиопампа.
3. Основной метод искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2): необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути).
□ Используют 100% кислород.
□ Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.
5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3—5 мин проведения СЛР
6. Как можно раньше провести дефибрилляцию 200 Дж
□ нет эффекта: дефибрилляция 300 Дж;
□ нет эффекта: дефибрилляция 360 Дж;
□ нет эффекта: см. пункт 7.
7. Действуют по схеме: введение препарата — массаж сердца и ИВЛ, через 30—60 с — дефибрилляция 360 Дж:
□ лидокаин в дозе 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
□ нет эффекта: через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
□ нет эффекта: ввести амиодарон (кордарон*) в дозе 300 мг — дефибрилляция 360 Дж;
□ нет эффекта: через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж;
□ при исходной гипомагниемии или двунаправленной желудочковой тахикардии ввести магния сульфат в дозе 1-2 г;
□ при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, ввести прокаинамид (новокаинамид) в дозе 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж;
19) Билет 22 Неотложная помощь при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента S-T.
| Окс | ||
| С ↑ с-т или инфаркт. | Без ↑ с-т нестабильная стенокардия / и м | |
| Диагностика. Характерны стенокардические боли иногда и в правое плечо;/нарушения сердечного ритма и проводимости,/ нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже отмечаются другие варианты начала: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть) цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопр. Ощущ в грудн. Кл.). В анамнезе — ИБС или факторы риска На ЭКГ подъем сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях или острая (предположительно) блокада левой ножки Гиса Основные направления дифференциальной диагностики. В большинстве случаев — с затянувшимся ангинозным приступом, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом | Диагностика. В анамнезе — факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли При нестабильной стенокардии — появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов, ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое. При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром) цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Через несколько часов от начала заболевания — появление биохимических маркеров некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропонином Т). Изменения на ЭКГ даже на высоте боли могут быть неопределенными, запаздывать или отсутствовать. Основные направления дифференциальной диагностики: с ангинозным приступом, кардиалгиями, внекардиальными болями, редко —с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости. | |
| Неотложная помощь | ||
| 1. Показаны: — физический и эмоциональный покой; — нитроглицерин (нитроминт и другие аэрозольные формы под язык); — оксигенотерапия; — коррекция артериального давления и сердечного ритма; — ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г (разжевать); — клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь; — гепарин 5000 ЕД внутривенно; — пропранолол 10-40 мг под язык. 2. Если боль сохраняется после повторного сублингвального применения нитроглицерина — внутривенное дробное введение болеутоляющих средств (в зависимости от выраженности боли, возраста и состояния пациента): — морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола. 3. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности: — 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем артериального давления. 4. Для восстановления коронарного кровотока: — если можно успеть провести чрескожные коронарные вмешательства в первые 2 ч заболевания, то после оказания минимально достаточной неотложной помощи как можно скорее доставить больного в специализированный кардиохирургический центр; — если в первые 2 ч ЧКВ неосуществимо, то в первые 6 ч (а при сохраняющейся или рецидивирующей боли — до 12 ч) как можно раньше ввести алтеплазу, проурокиназу или другой тромболитический препарат в соответствии с методикой его применения (см. примечание). 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. | 1. Всем пациентам с нестабильной стенокардией или нетрансмуральным инфарктом миокарда показаны: — ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 (разжевать); — клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь; —гепарин 5000 ЕД внутривенно; —пропранолол (анаприлин) 10-40 мг внутрь или сублингвально. — оксигенотерапия. 2. При ангинозной боли: — нитроглицерин аэрозоль под язык повторно; — в зависимости от выраженности боли и состояния пациента морфин до 10 мг либо фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно; 3. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности: — 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем артериального давления. 4. Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привычных, рабочих для пациента значениях. 5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). | |
20) Билет 23 Неотложная помощь при асистолии.
1. Исскуственная вентиляция легких.
2. Непрямой массаж сердца.
3. Приподнять нижние конечности под углом 35 градусов.
4. Адреналин 0.1% 1-2 мл внутрисердечно.
5. Атропин 0.1% 1 мл внутрисердечно.
6. Электрокардиостимуляция
7. При невозможности проведения ЭКС:
изопретеренол (Расширяет бронхи, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, МОК.) внутривенно 0.5% раствор 1 мл в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно.
21) Билет 24 Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.
| Догоспитальный этап -вызвать врача через третье лицо -уложить больного и успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно -дать кислород со скоростью 10 л/мин -контроль гемодинамики, температуры, ЧДД -снять ЭКГ -провести пульсоксиметрию -морфин 1 мл 1% раствора в 9 мл физраствора в/в дробно -допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно -эуфиллин 2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в медленно струйно -аспирин 250-500мг разжевать и рассосать во рту -гепарин 15000-25000 ME в 10мл физраствора в/в струйно медленно В стационаре -интубация трахеи и проведение ИВЛ -оперативное вмешательство | Цель: оказание первой врачебной помощи уменьшить нагрузку на ССС и гипоксию уменьшить гипоксию диагностика осложнений диагностика осложнений выявить гипоксемию обезболивание поднять АД снижение давления в лёгочной артерии профилактика повторного тромбоза профилактика повторного тромбоза компенсация ДН эмболэктомия |
22) Билет 25 Неотложная помощь при гемолитическом кризе
При всех формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и микроэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, по 50-100 мл 2-4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи - рН 7,5-8).
Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразол и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2-4 мл 2 % раствора лазикса, по 1-1,5 г/кг маннитола в 10-20% растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.
В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка".
23) Билет 26 Неотложная помощь при кардиогенном отеке легких.
Неотложная помощь:
- усадить больного с опущенными конечностями;
- жгуты на нижние конечности;
- оксигенотерапия;
в/венно медленно 1 мг морфина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл физ. раствора или 1-2 мл 1-2% раствор промедола или 1-2 мл фентанила;
нитрооглицерин в таблетках под язык с интервалом 10-20 минут;
5 мл 5% раствора арфонада, разведенного в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно;
фурасемид (лазикс) 60-200 мг в/венно;
0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона в 20 мл физ.раствора;
- 1-2 мл 1% раствора димедрола;
- при обильном образовании пены - пеногашение (33% раствора этилового и 15 мл 40% раствора глюкозы в/венно).
Срочная госпитализация.
24) Билет 27 Неотложная помощь при ДВС-синдроме
Определение.
ДВС-синдром— неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию, что вызывает глубокие дистрофические процессы в органах и тканях с последующим развитием коагулопатии, тромбоцитопении потребления и кровотечений.
Причина – Тяжелые инфекции, все виды шока, острый сосудистый гемолиз.
Активация свертывания крови и тромбообразование в микроциркуляторном русле вызывают активацию и повышенный расход антикоагулянтов с последующим их дефицитом. Распространенное внутрисосудистое свертывание приводит к интенсивному потреблению факторов свертывания и тромбоцитов (коагулопатии и тромбоцитопении потребления), активации фибринолиза с развитием геморрагического синдрома.
Острый ДВС-синдром развивается в течение в пределах 1 сут и наблюдается при сепсисе, обширных ожогах, отморожениях, тяжелых сочетанных травмах, синдроме длительного сдавления и др.
Лечение. В стадии гиперкоагуляции проводят лечение основного заболевания и купирование шока.
Внутривенно вводят кровезаменители (2–3 л): солевые растворы, реополиглюкин, альбумин; большие дозы глюкокортикостероидов: гидрокортизон 1000–1500 мг/сут, преднизолон до 600 мг/сут, дексамета-
зон до 150–200 мг/сут. При крайне тяжелом шоке всю суточную дозу
|
|
|
