Вакцинация больных гемофилией

Пациенты с нарушениями свертываемости крови, такими как гемофилия, относятся к группе высокого риска по инфицированию гепатитом В; риск заражения таких больных гепатитом В сравним с уровнем риска заболевания другими предотвращаемыми вакцинами болезнями среди всего населения. Тем не менее, из-за высокой вероятности развития у больных гемофилией гематом в результате внутримышечных инъекций вакцины, она им обычно вводится подкожно или внутрикожно. В результате внутримышечного введения 153 больным гемофилией вакцины против гепатита В иглой номер 23 с последующим приложением давления на место инъекции в течение 1-2 минут развитие подкожной гематомы произошло у 4 процентов больных; ни одному из них не потребовалось дополнительного введения факторов свертывания крови (72). Данные о частоте развития гематом, связанных с внутримышечным введением больным гемофилией антигенов, приводящих к развитию более выраженных локальных реакций (напр., вакцины против коклюша, отсутствуют.

Вакцину против гепатита В или другую вакцину, предназначенную для внутримышечного введения, можно вводить пациенту с нарушениями свертываемости крови этим путем только в том случае, когда врач хорошо знаком с анамнезом пациента и уверен, что внутримышечная инъекция будет безопасной. Если больной получает препараты, повышающие свертываемость крови, внутримышечную инъекцию вакцины следует делать сразу же после введения таких препаратов. Необходимо применять только тонкие иглы (< размера 23), а место инъекции должно находится под давлением в течение по крайней мере 2 минут после введения вакцины. Больной и члены его семьи должны знать о риске развития гематомы в результате внутримышечной инъекции.

Ошибочные представления об истинных противопоказаниях и предостережениях.

Некоторые медицинские работники ошибочно принимают определенные состояния или условия за истинные противопоказания к вакцинации. Это приводит к необоснованному отказу от введения пациентам нужных вакцин. С другой стороны, врач может не знать истинных противопоказаний и ввести вакцину пациенту, которому она противопоказана, что может привести к повышенной опасности развития у него побочных реакций.

Стандарты иммунизации в педиатрической практике

Были разработаны и приняты стандарты иммунизации в педиатрической практике, включающие перечень истинных противопоказаний и предостережений (Таблица 9) (73). Истинные противопоказания в отношении всех вакцин, включают: наличие анамнеза по анафилактическим реакциям на вакцину или ее компонент (за исключением случаев, когда пациент прошел десенсибилизацию) и наличие болезни средней тяжести или с тяжелым течением, сопровождающейся пирексией или без нее. Кроме того, вакцинация противопоказана лицам с тяжелыми расстройствами иммунной функции. Пациенты, у которых в течение 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС или АбКДС развилась энцефалопатия, не должны получать последующие дозы этих вакцин. Лица, инфицированные ВИЧ, имеющие домашний контакт с инфицированными ВИЧ или страдающие той или иной формой иммунодефицита, должны получать ИПВ, а не ОПВ. Из-за теоретической опасности для плода, беременные женщины не должны получать КПК.

Некоторые состояния, не являясь противопоказаниями, служат предостережением при вакцинации. При наличии у пациента одного из таких состояний врач может вакцинировать его в том случае, если польза от вакцинации превышает потенциальный вред от нее. Например, особую осторожность следует соблюдать, принимая решение о введении АКДС ребенку, у которого после получения предыдущей дозы этой вакцины в течение 48 часов температура поднялась выше 40.5С; в течение трех и более часов наблюдался непрерывный плач; развилось состояние коллапса или шока или в течение 3 дней после прививки развились судороги.

В Таблице 9 также приведены состояния, которые часто необоснованно принимаются как противопоказания к вакцинации. Среди них можно особо выделить диарею, легкие респираторные заболевания с пирексией или без нее, слабые или умеренные локальные реакции на предыдущую дозу вакцины, текущую антимикробную терапию и фазу выздоровления после острого заболевания. Диарея не является противопоказанием к применению ОПВ.

Фебрильное заболевание

Решение о вакцинации или ее отсрочке по причине текущего или недавнего фебрильного заболевания зависит от его этиологии и тяжести симптомов.

Все вакцины разрешается вводить пациентам с легкими заболеваниями, такими как диарея, легкая инфекция верхних дыхательных путей с субфебрильной температурой или без нее, или субфебрильными заболеваниями. Результаты исследований показывают, что неиспользованные возможности вакцинации детей с легкими заболеваниями могут серьезно снизить уровень охвата иммунизацией детского населения. Особенно важно использовать каждую возможность вакцинации среди лиц, редко или нерегулярно посещающих медицинские учреждения.

Большинство исследований, проведенных в развитых и развивающихся странах, доказывают безопасность и эффективность вакцинации пациентов с легкими заболеваниями (74-76). Результаты одного из проводимых в США широкомасштабных исследований показали, что адекватный иммунный ответ на коревую вакцину развивается 97% детей, привитых в то время, когда они страдали легким заболеванием (80). Только в ходе одного исследования был выявлен более низкий уровень сероконверсии (79%) после введения коревой вакцины детям с легкой афебрильной инфекцией верхних дыхательных путей (81). Таким образом, вакцинацию не следует откладывать из-за наличия у пациента легкой респираторной инфекции или другого легкого заболевания, сопровождающегося пирексией или без нее.

Пациентов, страдающих умеренным, средне тяжелым или тяжелым фебрильным заболеванием должны получить прививки сразу же после окончания острой стадии заболевания. Такая мера предосторожности поможет избежать осложнения заболевания побочными эффектами вакцин или необоснованного отнесения проявлений болезни на счет побочного действия вакцины.

Медицинское обследование и измерение температуры не является необходимым предварительным условием для вакцинации здорового ребенка. Достаточно задать родителям вопросы о состоянии ребенка и, при отсутствии противопоказаний, привить его или, при выявлении умеренного или тяжелого заболевания, отложить вакцинацию.

Таблица 9. Противопоказания и предостережения (си. Примечание)

Таблица 9. Противопоказания и предостережения (продолжение)

Примечание: Эта информация основана на рекомендациях Консультативного комитета по практике иммунизации (ККПИ) и Комитета по инфекционным болезням Американской академии педиатрии (ААП). Некоторые из этих рекомендаций отличаются от рекомендаций, содержащихся в инструкциях производителей вакцин, вкладываемых в упаковки. За более подробной информацией следует обратиться к опубликованным рекомендациям ККПИ, ААП, Американской академии семейных врачей, и инструкциям производителей вакцин.