Невроз навязчивых состояний 4 глава

// ОБЪЕКТИВНОЕ И СУБЪЕКТИВНОЕ ЧУВСТВО БОЛЕЗНИ

При ипохондрии остро возникает вопрос разницы между объективным и субъективным понятием болезни. Ипохондрик чувствует себя больным, а врач этой болезни у него не видит. Во врачебной практике бывают и обратные ситуации, когда больной чувствует себя здоровым, а врач находит у него болезнь и, неоднократно, очень серьезную (например туберкулез, ранние стадии опухолевой болезни, гипертония, атеросклероз и т.д.).

Ипохондрик - не мнимый больной, он действительно болен. Болит голова и сердце, резь в животе и мышечные боли доводят до исступления, кости и суставы тоже отзываются, немеют пальцы рук и ног, боли кочуют с места на место. Когда перестает болеть голова - начинает болеть сердце и т.д. Боли приводят к тому, что внимание больного с окружающей обстановки переносится на свое собственное тело и именно оно становится источником его психических переживаний.

В иерархии психических переживаний боль занимает одно из главных мест, т.е. вытесняет иные проблемы в состоянии бодрствования и сна. Болящий зуб может вытеснить из сознания чудные эротические мечты, артистические фантазии, научные размышления и т.п. Только переживания огромной силы могут вытеснить боль из сознания. Солдат в огне борьбы может не чувствовать своей тяжелой раны, а девушка в сексуальном экстазе не чувствует боли, вызванной разрывом плевы.

Нельзя, поэтому, удивляться, что ипохондрик концентрирует все свои мысли на собственном теле; ведь оно, оболевшее, доставляет ему столько болезненных переживаний. Его взгляд отворачивается как бы от окружающего его мира и направляется внутрь его организма. Что же в том удивительного, если больной стремится облегчить свои страдания? Он не жалеет денег на врачей и дорогие лекарства, применяет различные ограничения, которые становятся удручающим явлением повседневной жизни, - и все только для восстановления своего надорванного здоровья.

Осевыми симптомами при ипохондрии можно считать чувство болезни и боли. Ипохондрик чувствует себя больным и мало ему помогают заверения врачей и отрицательные лабораторные исследования. Как уже было указано выше, хорошее самочувствие не всегда идет в паре с объективным здоровьем, т.е. объективным подтверждением действительно хорошего общего состояния. Объективно больной человек может чувствовать себя здоровым и наоборот. Хорошее состояние здоровья зависит не только от досконального функционирования внутренних органов человека, но от правильного функционирования всего организма. Это означает, если говорить о человеке, что его хорошее самочувствие в равной мере зависит от хорошей функциональности его органов и от его жизненных успехов и общего благополучия, контактов с людьми, эмоциональных связей со всем окружающим.

Можно чувствовать себя больным по поводу нарушения системы кровообращения или пищеварительного тракта и т.д., но также по поводу неприятностей на работе, неудач в эротической жизни или при потере близкого человека. Ребенок, боящийся какого-нибудь урока, утром чувствует себя больным и нельзя его, в этом случае, назвать симулянтом. Страх перед неудачей вызывает плохое самочувствие. На этом примере показаны два основных фактора, влияющие на плохое самочувствие: негативное эмоциональное состояние (страх перед уроком), которое может привести к различного рода вегетативным нарушениям, в сумме ухудшающим самочувствие, а также целесообразность принятия роли больного человека, которая освобождает его от общественных обязанностей.

// SOMA И PSYCHE

Человек чувствует себя дуалистически: как soma (тело) и psyche. Тело в определенной степени является частью окружающей природы, оно воспринимается как предмет, которым необходимо управлять, которое мешает в реализации мечтаний и планов и может быть источником радости и горести. С другой стороны, чувства, мысли, мечты, акты воли и т.д. воспринимаются субъективно, как часть "я". Несмотря на необыкновенную изменчивость психических переживаний, исходящую из сущности информационного метаболизма, - поглощаются прежде всего новые раздражители, а старые, как правило, отбрасываются - субъект "я" рассматривается как что-то постоянное, даже в определенной степени вечное или, точнее говоря, вневременное, ибо все вокруг и внутри нас самих изменяется, а неизменным остается только "я", как центральный пункт отношения всего мира. В субъективном понятии мир существует так долго, как существует "я". В этом смысле оно бессмертно. Чувство собственного "я", которое можно рассматривать как основное переживание, связанное с жизненным процессом, противопоставляющееся его постоянной изменчивости, исходящей из характера энергетического и информационного обменов, и будучи субъективным отражением интеграционных способностей организма, является, по-видимому, исходной точкой для дихотомного разделения soma и psyche.

Искусственность этого разделения обнаруживается при пробах классификации переживаний на психические и соматические. Каждое переживание, по существу, является психическим, так как оно отражает субъективное чувство процесса жизни. Приятное чувство относится к психическому типу переживания, независимо от того, чем оно было вызвано, - щекотанием или осмотром произведений искусства. То же относится и к страданию, появившемуся в результате физической или психической боли.

Свои переживания человек делит на психические и чувственные или телесные, в зависимости от того, на каком расстоянии они находятся: ближе к предмету - телу или субъекту - "я". Зубная боль связывается с определенным местом в организме; это больное место можно удалить или обезболить, а тогда боль утихнет. Зуб - это собственно предмет, так как все операции, проводимые на нем, сразу же сигнализируются приятными (когда боль проходит) или неприятными (когда боль возрастает) ощущениями, которые отсутствуют в случае больного зуба, принадлежащего иному человеку, искусственного зуба или же уже обезболенного, т.е. такого зуба, сигнальная связь которого с центральной нервной системой прервана. Зуб является предметом, но очень "моим"; все манипуляции на нем ощущаются необыкновенно живо. Он становится чужим предметом, когда повреждаются нервные пути. Похожим образом воспринимается одеревеневшая часть тела, например нога, потерявшая чувствительность в результате сдавления седалищного нерва и наступившего сигнального перерыва с центральной нервной системой. Это соединение необходимо для собственного ощущения своего тела; перерыв этого сигнального соединения приводит к чувству отчужденности своего тела.

Внутренние органы тела менее "предметные", чем внешние части тела. Они недоступны манипуляции, а следовательно, не обладают основными чертами предмета. С ними нельзя бороться, изменять, дотронуться, подвинуть. А кроме того, внутренняя картина тела в сравнении с его внешней картиной - непонятна и туманна, на что влияют различия рецепторов (экстерорецепторы принимают сигналы с поверхности тела, а интерорецепторы - изнутри). Глубина тела находится ближе нашего "я", чем его поверхность.

Принятая, по-видимому, повсеместно локализация психических переживаний в различных органах тела (сердце, печень, селезенка, мозг и т.д.) указывает на эту близость.

Малая степень предметности глубины тела, по сравнению с его наружной поверхностью, доступной экстероцепции и манипуляции, приводит к факту смазывания разделения переживаний на психические и соматические, в случаях ощущений, исходящих изнутри (интероцепция). Удрученный человек физически плохо чувствует себя - измученный, ослабленный, неоднократно чувствует боли со стороны различных внутренних органов. И, наоборот, при хорошем настроении, как правило, чувствует себя бодро, даже когда его объективное состояние может быть нарушенным. Депрессии, нередко, начинаются плохим физическим самочувствием и различного рода ипохондрическими жалобами. Особенно у людей физического труда депрессия может протекать в форме ипохондрического синдрома. Психиатры, работающие среди так наз. первобытных людей, обращают особенное внимание на факт, что у их пациентов депрессия чаще всего начинается именно с таких симптомов. Хорошее соматическое состояние людей физического труда подтверждает правильное функционирование организма, и поэтому нет ничего удивительного в том, что понижение настроения с общим ослаблением жизненной динамики прежде всего отражается на их физическом самочувствии. У людей умственного труда пониженное настроение оказывает неблагоприятное влияние на их умственные функции, а тогда появляются жалобы на плохую память, отсутствие концентрации внимания, неспособность логичного мышления, выхолощенность, отсутствие инициативы.

Выше указанные замечания не являются правилом; встречаются интеллектуалисты, у которых депрессия протекает именно в ипохондрической форме, и необразованные люди, у которых ипохондрические жалобы отсутствуют, несмотря на глубокое понижение настроения. Депрессия ранит самое ценное в человеке, и, так например, у человека с огромным чувством справедливости и моральности депрессия вызывает чувство вины, бред грехопадения. Ипохондрический синдром может быть в таком случае показателем, что у дотронутого им человека картина собственного тела была невралгическим пунктом. В жизненной линии больного можно найти следы нарцизма в форме преувеличенной связи с собственным телом. Эти чувства могут иметь положительный или отрицательный знак. Собственное тело может быть источником радости, гордости, самоуверенности или же чувством унижения, недовольства, горечи. Тело может быть препятствием, которое бы хотелось разрушить или же главной целью и смыслом жизни.

Однако, с другой стороны, повреждение внутренних органов тела, вызванное каким-либо болезненным процессом, отражается на общем состоянии; больной человек чувствует себя ослабленным, усталым, подавленным. Иногда конгломерат ипохондрических симптомов является единственным сигналом соматической болезни и только позднее появляются изменения, доступные определению при физикальном или лабораторном исследовании. И больной, который долгое время считался только ипохондриком, реабилитируется в глазах врачей, ослабляя, однако, их веру в свои собственные диагностические способности. Бывает тоже, что повреждение тела совершенно не влияет на самочувствие больного. Он чувствует себя здоровым и только тщательный врачебный осмотр обнаруживает заболевание. Хорошее или плохое самочувствие необходимо рассматривать с точки зрения комплекса разнообразных факторов, из суммы которых объективное соматическое состояние не всегда играет решающую роль. Врач может быть поставлен в трудной ситуации перед вопросом, кого считать больным, а кого здоровым. Того, кто хорошо себя чувствует, а объективное исследование приносит противоположные результаты, или же того, кто объективно здоров, а его самочувствие оставляет желать лучшего.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ // КАРТИНА СОБСТВЕННОГО ТЕЛА

Картина собственного тела строится на иной основе, нежели картина окружающего мира. Главные информационные каналы - зрение, слух играют в ее конструкции незначительную роль. Непосредственно можно осматривать только часть своего тела - переднюю часть туловища и конечностей, а не видно такой важной части тела, какой можно назвать лицо человека. Свой голос человек слышит только посредством костного проведения, в результате чего тон собственного голоса иной, чем его воспринимает окружение (несколько высший). Лицо, отраженное в зеркале, как правило, не то лицо, какое видят иные люди, так как мимовольно перед зеркалом каждый, посредством мимики, изменяет его выражение. С удивлением рассматривает себя человек на кадре киноленты, к которой менее привык, чем к обыкновенной фотографии. Изменяется восприятие и иных органов чувств. Запах собственного тела ощущается значительно слабее, чем запах иных людей и окружающих предметов, или же вообще он не чувствуется. Ощущение неприятного запаха собственного тела нередко указывает на серьезные психические нарушения (напр. при шизофрении) и оценивается как галлюцинации. Осязание собственного тела носит иной характер, чем осязание чужеродного предмета, так как при прикосновении к собственному телу появляются два чувства - трогающего предмет и трогаемого предмета (тело становится предметом, подвергающимся изучению). С другой стороны, окружающие предметы остаются только неодушевленными объектами. Не исключено, что первым зачатком близкой секвенции причины и следствия, которая так развита в человеческом разуме, является именно та исследовательская сторона при осязании собственного тела, так часто наблюдаемая у маленьких детей. Именно в ней собственное действие тесно связано с исходом этого исследования; причина и следствие одновременно воспринимаются той же личностью.

Итак, даже картина поверхности нашего тела, несмотря на то, что мы воспринимаем ее посредством экстерорецепторов как окружающий мир, оценивается иначе, чем внешняя среда. Картина нашего тела фрагментарна и неясна.

Что же сказать о внутреннем строении нашего тела? Здесь вопрос представляется еще труднее. Хотя огромный поток сигналов, может быть даже больший, чем из внешней среды, доходит в центральную нервную систему, однако эти сигналы не находят своего отражения в нашем сознании. Картина наших внутренних органов остается туманной и непонятной. Даже для людей, хорошо знающих строение тела, например для врачей, картина их собственного тела остается также загадкой, и они смотрят на него с сугубо личной, неврачебной точки зрения, а ипохондрические синдромы протекают у врачей тем же образом, нередко и более драматически, чем у людей, не знающих ни строения, ни функции человеческого организма.

// НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

На основании гистологических исследований можно с большой вероятностью принять, что нет такой клетки организма, которая бы не соединялась с нервной системой. Нервное волокно, по-видимому, доходит к ядру каждой клетки организма. Таким образом, регулирующая система организма находится в постоянном контакте с регулирующими системами (клеточными ядрами) всех единиц многомиллиардного клеточного общества. Необыкновенно сложный процесс поддерживания порядка в этом обществе, столь дифференцированного с точки зрения производимых функций, обусловлен состоянием нервной системы, а точнее говоря, вегетативной или автономной системы.

Эндокринная система играет второстепенную роль. Сигнал, посылаемый в форме химического соединения, выделенного эндокринной железой, доходит ко всем тканям организма, но только некоторые из них в состоянии его воспринять и ответить на него. Этот сигнал можно оценить, как общий возглас ко всем, на который могут ответить только некоторые. Wiener этот тип сигналов в саморегулирующих системах сравнивает с письмами с заголовком "to whom it may concern". Сигналы же, высылаемые нервной системой, действуют более избирательно, а адресат, в этом случае, может быть точно известен. Обе системы тесно связаны между собой функциональным путем, а нервная система по отношению к эндокринной занимает руководящее положение.

Основой всех саморегулирующих систем является обратная связь; наряду с выходящими сигналами существуют сигналы, приходящие в систему, заданием которых является информация о сигналах, высланных во внешнюю среду, о их приеме и ответной реакции. Центральная нервная система не только высылает сигналы в многомиллиардную клеточную среду организма, но и постоянно от нее сигналы принимает. Благодаря ним она постоянно "au courant" всего, что происходит в подчиненном ей клеточном обществе, она знает, как выполняются ее приказы. Управление этим огромным клеточным обществом относится к очень трудной функции, более сложной, чем управление всем организмом по отношению к внешней среде, т.е. восприятием из нее сигналов и высыланием сигналов во внешнюю среду в разнообразной форме двигательной активности во главе с речью (соматическая или волевая система).

Мозговая кора регулирует активность как соматической, так и автономной системы. Если говорить о вегетативных функциях, то особенно выраженно они представлены в наиболее старых и молодых областях мозговой коры, т.е. в обонятельном мозгу (visceral brain) и в так наз. префронтальной коре (часть лобных долей, лежащая спереди от двигательного поля).

Нейрофизиологические исследования указывают на проекционную роль префронтальной коры для внутренних органов, к ней притекают сигналы от висцеро-рецепторов (рецепторов внутренних органов). Приток сигналов из внутренних органов в префронтальную часть коры, по-видимому, несущественен для сохранения их правильной деятельности. Перерезка волокон, соединяющих гипоталамус с префронтальной корой, какая имеет место при лоботомии, а следовательно волокон висцерорецепторной проекции, в которой, как и во всех проекциях, поток сигналов двунаправленный от рецептора до проекционного поля и от проекционного поля к рецептору, не приводит к видимым нарушениям в функционировании внутренних органов. Корковый анализатор висцеральных функций не играет, следовательно, той роли, что корковые анализаторы соматических функций. Разрушение корковых проекционных полей для экстерорецепторов и проприорецепторов (рецепторы органов движения - мышц, сухожилий, органа равновесия) приводит, как известно, к очень большим нарушениям, а у человека вообще к исчезновению функции данного органа чувств. Можно предполагать, что управление функциями внутренних органов не требует интеграции префронтальной коры; рефлекторная дуга здесь более короткая, ее самый высокий центр находится в гипоталамусе и в обонятельном мозгу, а отрезок гипоталамус - мозговая кора составляет как бы дополнение, без которого регуляция внутренними органами может и далее протекать без нарушений.

Хотя сигналы изнутри тела притекают в мозговую кору, однако они не проникают в сознание, во всяком случае не тем способом, как это делается с сигналами, исходящими с поверхности тела и внешней среды. Ощущения, исходящие из внутренних органов, туманные и человек не знает точно, где и когда что-то происходит, и поэтому не может регулировать активностью этих органов. Сознание процессов, происходящих внутри организма, ограничивается неясными приятными или неприятными ощущениями различной степени от пароксизма боли до пароксизма роскоши. Локализация этих ощущений, как правило, неопределенная. Можно при помощи соответственных упражнений достичь большей способности управления вегетативными функциями, как это делают индусские йоги, однако обычный человек не сумеет актом воли влиять на сердечную акцию, червеобразные кишечные движения,-, основной обмен и т.д.

В соответственно глубоком гипнотическом трансе можно управлять некоторыми вегетативными функциями загипнотизированного. В этом случае власть над тем, что нормально подлежит управлению, переходит на гипнотизера. Эти исключения свидетельствуют о том, что внутренние органы тела могут подвергаться сознательным актам воли, однако нормально все решения, относящиеся к вегетативным функциям, разыгрываются вне нашего сознания. Вегетативная система самостоятельно справляется со своими заданиями. В этом состоит ее автономия. Интервенция сознания, как во всех автоматических функциях, нарушает даже процесс правильного управления.

При лечении вегетативных нарушений необходимо добиться такого состояния, чтобы больной не обращал на них внимания. Известно, что чем более старается больной успокоить биение сердца, вызвать нормальное поднесение полового члена, тем хуже протекает данная Функция. Подобным образом бывает и в автоматических функциях; обращение на них внимания портит их исполнение (велосипедист, которому неожиданно говорят: "посмотри, как у тебя колесо вертится", обычно теряет равновесие, так как он обращает внимание на деятельность, которую уже давно производил автоматически). В противоположность автоматической деятельности (хождение, разговор, писание и т.д.), которая когда-то была в центре сознания, а ее проведение требовало больших усилий, вегетативные процессы всегда находились вне сознания, в смысле возможности управления ими. Единственно приятные или неприятные чувства, в их различных оттенках, могут быть субъективными показателями соответствующих сложных функций, связанных с управлением внутренними органами.

Роландова борозда разделяет мозговую кору на переднюю и заднюю части. Задняя часть принимает и отрабатывает сигналы, идущие из внешней среды (экстерорецепция), за исключением сигналов вкуса и запаха, которые доходят в обонятельный мозг, а в переднюю часть проникают сигналы изнутри тела. Около роландовой борозды к так наз. двигательным полям доходят сигналы из двигательного аппарата (проприорецепция), составляющие обратную связь для управления движениями; они информируют о реализации плана движений. В передние части лобных долей ("префронтальная кора") проникают сигналы внутренних органов (висцерорецепция). Они, по-видимому, обуславливают форму поведения организма в окружающей среде, представляя информации о его внутренних потребностях. Выработка формы поведения (двигательного сигнала) была бы, следовательно, результатом сшибки информации, притекающих из внутренних органов тела и его окружения.

Основное разделение коры головного мозга на переднюю и заднюю части (cortex prerolandica, cortex post-rolandica) можно представить и таким образом, что передняя часть относится к будущему, а задняя к прошлому планам. Передняя кора заведует разработкой плана действия, а задняя разработкой плана окружения, который хотя бы до некоторой степени обуславливается собственным действием. Картина окружающего мира изменяется в зависимости от нашего действия.

// КОЛЕБАНИЯ ПОРОГА СОЗНАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРОЦЕПЦИИ

Вышеуказанные размышления нейрофизиологического характера могут до некоторой степени облегчить понимание генеза ипохондрических синдромов. Они чаще всего появляются в таких ситуациях, когда возможность организации плана активности бывает ограниченной. При неврозе это ограничение истекает из факта конфликта между двумя тенденциями. Невозможность принятия решения приводит к обращению внимания на свое тело. Интероцепция, нормально действующая ниже порога сознания, переступает этот порог. План активности отсутствует, а следовательно, нет точки опоры. Активность, освобожденная от автоматического влияния на формирование способов поведения, становится сознательным переживанием. У ребенка с головными болями или болями живота перед выходом в школу появляются две противоположные возможности: исполнения обязанности, которая требует преодоления страха перед школой, и бегства перед трудной ситуацией. Невозможность принятия решения создает своего рода пустоту в секторе будущего управляющей системы. Эту пустоту заполняет интероцепция.

Различного рода ипохондрические жалобы иллюстрируют картину появляющихся возможностей в случае сознательного восприятия интерорецепторов. Действительно, обращает на себя внимание факт, что огромное количество сигналов, исходящих изнутри тела, не доходит в сознание. Если бы было иначе, человек был бы охвачен хаосом ощущений, истекающих из его тела.

Когда уменьшается темп обмена сигналов с окружающей средой, тогда поток внутренних сигналов легче проникает в сознание. Известно, что боли сильнее ночью; ночь для больного всегда более тяжкая. И, наоборот, интенсивная рецепция сигналов внешней среды исключает из сознания существующую интероцепцию. Зубная боль проходит на интересном спектакле.

Во время сна наступает отрыв от внешних сигналов. По мнению некоторых авторов экстерорецепция переходит в интероцепцию. Тем не менее интероцептивные сигналы в сновидениях превращаются в сцены, Разыгрывающиеся в окружающем мире, а не внутри организма. Примером могут быть кошмарные сны или сны с эротическим содержанием при ночном сексуальном возбуждении. Даже во время болезни сны относятся к фактам окружающей среды. Наша психика не приспособлена к принятию внутренних сигналов, даже глаза во сне обращены во внешнее пространство.

Проникновение внутренних сигналов в сознание необходимо, таким образом, рассматривать как исключительную ситуацию. Она может встретиться в тех жизненных моментах, когда организм собственными автоматизмами не может справиться с регулированием вегетативных функций без участия сознания. Тогда внутренние сигналы, проникающие в сознание, направляют внимание на потребности тела, принуждают к уменьшению степени активности в окружающей среде и принятию роли больного, которая в определенной степени приближается к роли ребенка, ищущего опеки у окружающих. При использовании технического сравнения можно сказать, что эта ситуация становится аналогичной с той, при которой автоматический пилот дает красный сигнал, требующий живого пилота. При неврозах нарушения вегетативной системы, составляющие один из основных симптомов болезни, представляют дисфункцию той же системы, которая как правило, не подвергается регуляции в радиусе собственных автоматизмов организма. Появляется хроническая аварийная ситуация, при которой необходима сознательная помощь. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондрический компонент.

// ВЫГОДНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ

Роль больного с некоторых точек зрения может считаться общественно выгодной, ибо освобождает его от многих общественных, нередко трудных, обязанностей, требует от окружения изменения к нему отношения и обращения на него внимания; неоднократно от равнодушного, а не раз и злостного отношения к больному, приходит изменение к лучшему - больному сочувствуют и оказывают ему помощь. Так наз. "целенаправленность" невроза состоит, именно, в выгодах, исходящих из принятия роли больного. Такие выгоды, как например улучшение отношений в супружестве, умелое отстранение от общественных, трудных для больного, обязанностей, более удобный образ жизни и т.д., достигаются подсознательно, т.е. в этих случаях болезнь не мнимая, а действительная. Невроз нельзя смешивать с симуляцией.

Больной редко отдает себе отчет в том, что благодаря неврозу он что-то получает. А если даже и подумает об этом, то быстро забывает, так как невротические ощущения так неприятны для него, что больному трудно принять выгодные стороны своей болезни. Более того, обидные замечания окружающих о его мнимой болезни еще сильнее дают ему почувствовать свое болезненное состояние, увеличивают чувство обиды и агрессии к окружающим, а негативные эмоциональные реакции вызывают нарастание нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Появляется типичный невротический заколдованный круг, в котором какая-либо проба изменения Поведения больного увеличивает невротические проявления. Больной, подвергающийся нападкам, обвинениям в притворстве еще более упорно защищает свою болезнь ее же симптомами. Они являются как бы доказательством его болезни, а окружающие обижают его своим недоверием.

Иногда ипохондрические неврозы бывают необыкновенно устойчивыми. Больные годами не работают, не выходят из дому, а даже не поднимаются с постели. В Польше такого рода неврозы нередки среди деревенского населения, а отсюда и шутливое название "neurosis rusticana". В таких случаях упрочиванию невроза способствует особенность роли больного. Факт существующего заболевания неоднократно охраняет пациента перед сознанием жизненной катастрофы, например в случаях провала в вузе, когда нужно возвратиться в свою деревню, в случаях стародевичества и т.д. Иногда своей позицией больного пациент подсознательно мстит своим близким - родителям, супругу. "Вы были ко мне безжалостными, то теперь смотрите, как я страдаю".

Встречаются и такие случаи, что ипохондрический невроз появляется внезапно, после относительно легкого физического недомогания, после гриппа, легкого ушиба головы. В таких случаях соматическая болезнь играет роль провоцирующего фактора (так наз. реакция спуска). Эмоциональная ситуация уже давно нарастала, человек из последних сил старался удержаться на поверхности своей позиции, а болезнь ввела его в новую ситуацию (роль больного), в которой наступило такое расслабление всех функций, что невозможным стало возвращение к старым порядкам. Ситуация значительно ухудшается, когда присоединяются вышеуказанные конфликтные моменты (когда, например больной старается получить пенсию в связи с несчастным случаем или болезнью).

// РОЛЬ НАРУШЕНИЙ КАРТИНЫ СОБСТВЕННОГО ТЕЛА В ГЕНЕЗЕ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Важным элементом в генезе ипохондрических синдромов становится картина собственного тела. Эту проблему можно рассматривать в нескольких плоскостях.

С нейрофизиологической точки зрения картина или схема собственного тела составляет основную структуру, на которой строятся временно-пространственные отношения с внешней средой. На ней опирается упорядочение сигналов, входящих и выходящих из нервной системы. Нарушения схемы собственного тела появляются чаще всего при повреждении подчиненного полушария (т.е. правого у праворуких, в области теменно-височно-затылочного соединения).

С психологической точки зрения картина собственного тела вместе с детерминацией собственного пола играют решающую роль в создании своего собственного образа (selfconcept), который в свою очередь, связывается с чувством собственной индивидуальности и значения.

В истории жизни ипохондриков встречаются нарушения в формировании картины собственного тела, чаще всего в виде нарцистического интереса позитивного или негативного типа. К ним относятся больные, которые с детства в результате слабого здоровья, чаще же заболеваний, внушенных слишком заботливыми родителями, обращали особенное внимание на свое тело, или же больные, для которых тело, благодаря его красоте или стройности, было постоянным источником гордости и повышенного к нему интереса. Иную группу составляют больные, у которых нарушение картины собственного тела связывается с сомнениями относительно собственного пола.

Такого типа ипохондрические синдромы встречаются в периоде полового созревания и. климакса, которые по существу ранят мужское чувство или чувство женственности. Этого типа болезни встречаются тоже у людей с нерегулированной сексуальной жизнью или же у тех, кого половые сношения не удовлетворяют. Таким образом их половое чувство может оказаться под угрозой.