Пути введения лекарственных препаратов

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Государственная классическая академия имени Маймонида"

 

Факультет социальной медицины

Специальность лечебное дело

 

Кафедра химии, биологической химии и фармакологии

Кафедра госпитальной терапии

 

Фармакология. Клиническая фармакология.

 

Особенности клинической фармакологии в геронтологии

 

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

 

Москва – 2015

ББК 28.072я

Т 73

УДК 577.1 (75.8)

 

 

Фармакология. Клиническая фармакология.

Особенности клинической фармакологии в геронтологии

 

Подготовлено к печати редакционно-издательским

советом под руководством Коган А.Б.

 

Печатается по решению ученого совета

ГБОУ ВПО ГКА им.Маймонида.

 

В пособии представлен теоретический материал и основные вопросы раздела клинической фармакологии относящиеся к проблеме геронтологии. Содержание освещает основные фармакологические понятия и величины, описывает основные классы лекарственных средств и их роль в метаболических процессах, что необходимо для понимания геронтологических особенностей процессов физиологии и патологии, изучения фармакологии, терапии и клинической фармакологии.

 

 

Составители:

Зиц С.В. зав. каф. госпитальной терапии, д.м.н., профессор,

Погабало А.В. зав. каф. химии, биохимии и фармакологии, к.м.н., доцент,

Басок Ю.Б., к.б.н., ст. преподаватель,

Курная И.В. к.м.н., доцент.

 

 

© ГКА им. Маймонида 2015

 

Большинство учебных пособий по фармакологии, предназначенных для врачей и студентов, описывают действие лекарственных препара­тов, назначаемых больным молодого и среднего возраста. Широко из­вестны труды И.В.Марковой с соавторами, описывающие особенности применения фармакологических средств в педиатрии. Сведения, касаю­щиеся использования препаратов в геронтологии, весьма ограничены. Имеются указания в работах по клинической фармакологии: в национальном руководстве «Клиническая фармакология»

Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес, В.К. Лепахин, В.И. Петров. М., 2009.

В просмотренном нами последнем 15-м издании пособия для врачей под редакцией М. Д. Машковского дана фармакологическая характеристика 2 тысяч препаратов отечественного и зарубежного производства, одна­ко специфичность назначения лекарственных средств лицам старше 60-ти лет указана лишь для 3-4-х десятков веществ. Близкие результаты в подобных, широко распространенных справочниках ЛРС, Видаль и др.

Старение - непрерывный физиологический процесс. Соответствен­но этому лекарственная терапия пожилых лиц принципиально не отли­чается от таковой у больных среднего возраста, но имеет некоторые, преимущественно количественные особенности.

Пути введения лекарственных препаратов

Кожа у пожилых часто склерозирована и дегидрирована, поэтому, подкожные инъекции в условиях сниженного периферического кровотока образуют долгосроч­ные депо, и этот путь введения представляет значительную опасность. Замедляется скорость обмена и метаболизма, развивается, особенно в условиях действия патогенных факторов, нарушения клеточного трансмембранного транспорта.

Внутримышечных инъекций веществ с местным раздражающим дей­ствием (бензилпенициллин, аминазин и др.) следует избегать, т.к. доволь­но часто возникают стерильные инфильтраты. Нарушений всасывания из внутримышечных депо у лиц старшего возраста не выявлено. Внутривенное введение препаратов в высоких концентрациях может приводить к провоцированию возникновения флебитов, особенно на фоне измененной возрастной активности систем свертывания крови и сопутствующих патологий в группах риска. Пожилым больным предпочтительнее пероральный способ введения, но и в этом случае имеются возрастные особенности.

Всасывание

У клинически здоровых людей пожилого возраста установлена про­грессирующая с возрастом гипокинезия желудка и кишечника. Общий тонус и тонус различных отделов желудка, особенно в области тела и привратниковой части, в процессе старения снижается. Желудок с возрастом, как правило, удлиняется, приобретает крючкообразную форму, нижний полюс его довольно часто располагается ниже гребешковой ли­нии тазовых костей. Кроме того, в этом возрасте имеются изменения в позвоночном столбе, ослабление связочного аппарата, уменьшение жи­рового слоя и брюшной стенки. Эти факторы обусловливают снижение

эвакуаторной способности желудка, замедление выведения в кишки при­нятых лекарственных средств (ЛС).

Очень важно своевременное опорожнение желудка в случае приема препаратов с коротким периодом полувыведения. Снижение быстроты эвакуации препарата в сочетании с нормальной или ускоренной элими­нацией может препятствовать получению терапевтической концентра­ции его в плазме и тканях. Задержка желудочного опорожнения нежела­тельна при приеме кислотонеустойчивых ЛС, напр., полусинтетических пенициллинов, или в значительной степени метаболизирующихся кишеч­ником, напр., метилдопы.

Снижение скорости всасывания у людей старшего возраста может быть обусловлено соответствующими старению атрофическими измене­ниями в стенке желудка, изменением ее сосудов, снижением мезентериального кровотока.

Происходят изменения и в нервном аппарате желудка. Все это созда­ет предпосылки для развития трофических нарушений железистого ап­парата, мышечных волокон, других элементов стенки желудка и в ко­нечном итоге обеспечивает снижение всасывания.

Местом максимальной абсорбции является тонкий кишечник вслед­ствие большей поверхности ее слизистой оболочки по сравнению с же­лудком и толстой кишкой. Из-за замедления эвакуации ЛС из желудка и кишки снижается скорость его абсорбции.

Большинство ЛС через слизистую оболочку кишечника проникают путем диффузии, которая с возрастом не изменяется. Всасывание актив­ным транспортом (препараты железа, сердечные гликозиды) может зат­рудняться. При комбинированной лекарственной терапии одни лекар­ственные средства (антациды, слабительные, вяжущие) могут изменить скорость всасывания других.

Как правило, у больных 60 лет и старше выявляется атрофия слизи­стой оболочки. У 50% больных этого возраста отмечается ахлоргидрия. Это может привести к снижению растворимости некоторых ЛС (напр., тстрациклины) и снизить их биодоступность.

Абсорбция ЛС у людей пожилого возраста изменяется и при под­кожном или внутримышечном введении вследствие замедления скорос­ти кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. При этих путях введения ЛС их действие часто проявляется несколько позже и менее интенсивно, чем у людей более молодого возраста.

 

Распределение

В отличии от больных среднего возраста имеются определенные осо­бенности распределения ЛС у пожилых. У этих пациентов уменьшен минутный сердечный объем, снижена скорость кровотока, ограничено кровоснабжение важнейших элиминирующих органов -печени и почек. Уменьшается общее количество воды в организме, мышечная масса, воз­растает процентное содержание жира (см. табл. 1).

 

Таблица 1

Некоторые возрастные изменения, влияющие на фармакокинетику ЛС

 

Переменные	Молодой и средний возраст (20-40 лет)	Пожилой и старческий возраст (60-80 лет)
Вода в организме (% от массы тела)		S3
Мышечная масса (% от массы тела)
Жиры в организме (% от массы тела)	26-33 (ж) 18-20 (м)	38-45 (ж) 36-38 (м)
Альбумин плазмы (г/100 мл)	4,7	3,8
Масса почек (% от показателя в мо­лодом возрасте)
Кровоток печени (% от показателя в молодом возрасте)		55-60

 

С возрастом в крови уменьшается количество альбуминов - белков, связывающих и транспортирующих многие препараты, поэтому концентрация несвязанного препарата, свободного для диффузии в ткани, ос­тается высокой, что создает предпосылки к быстрому развитию лекарственной ин­токсикации.

Понижается уровень орозомукоида - белка, связывающего многие лекарственные вещества - основания, поэтому величина насыщающей дозы препарата уменьшается.

У пожилых людей изменяется состав липопротеидов, что может быть причиной нарушения транспорта жирорастворимых витаминов.

Как известно, ЛС быстро проникают в паренхиматозные органы и другие хорошо перфузируемые ткани, медленнее - в мышцы и еще мед­леннее -в жир. Относительное увеличение жировой ткани, часто наблю­дающееся у людей старшего возраста, приводит к стойкому депониро­ванию ЛС, способствует повышению их кумулятивного и возможного токсического воздействия (напр., средства для наркоза).

 

Метаболизм

У пожилых больных отмечается пониженная метаболическая актив­ность печени - центрального органа метаболизма большинства ЛС. Это обусловлено снижением кровоснабжения печени, ослабленными белковообразовательной, антитоксической и репаративной функциями при повреждении ее ксенобиотиками, алкоголем, вирусным гепатитом и про­чими факторами.

В связи со снижением печеночного метаболизма ЛС концентрация активного препарата долгое время остается высокой. Для предотвраще­ния лекарственной интоксикации дозу Л С следует уменьшить.

Замедление метаболизма некоторых ЛС может возникать вследствие дефицита питания (снижение в рационе белков, витаминов, микроэле­ментов).

 

Элиминация

У пожилых людей выделительная функция почек постепенно ослаб­ляется. Клиренс креатинина снижен (см. табл. 2). Более чем в 3 раза со­кращается азотовыделительная функция почек. Вследствие запустевания сосудов клубочков, почечный кровоток у больных старше 70 лет в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста.. Практическим результатом этих из­менений является удлинение периода полувыведения ЛС, кумуляция. В связи с этим, перед назначением, напр., пенициллинов, цефалоспоринов, метилдопы следует оценить экскреторную способность почек.

 

Таблица 2

Влияние возраста на средние показатели клиренса креатинина, концентрации в плазме и общей продукции креатинина в организме

Возраст	Клиренс креатинина (мл/мин)	Концентрация креа­тинина в плазме (мг/100 мл)	Продукция креати­нина (мг/24 ч)
17-24		0,81
25-34		0,81
35-44		0,81
45-54		0,83
55-64		0,84
65-74	ПО	0,83
75-84		0,84

 

Печеночная элиминация в целом с возрастом снижается, но неоди­наково для разных ЛС. Процессы окисления и глюкуронизации замед­лены. Хотя генетические факторы, перенесенные заболевания имеют большее значение, чем возраст.

Учитывая неполноценность печеночного метаболизма и почечной экскреции начальные дозы ЛС следует сократить до 2/3-1/2 дозы взрос­лого и менее (см. табл. 3).

Таблица 3

Особенности дозирования некоторых лекарственных препаратов

 

Препараты	Группа	Максимальная разовая доза
		Для взрослого	60 лет и старше
Пароксетин	Антидепре ссант	50 мг	40ш
Фенибут	Ноотроп	0,75	0,5
Сиднкарб	Психостимулятор	0,075	0,005
Пирогенал	Иммуностимулятор	25-50 МИД	5-15 МЦД
Блеомицин	Цитостатик	30 мг	15 мг

Для экскреции летучих веществ важно состояние легких. У пожилых, как правило, ограничена респираторная возможность, учащены случаи легочных заболеваний. Таким больным не показана ингаляционная ане­стезия и более приемлемы парентеральные средства для наркоза.

Мышцы и жировая ткань медленнее, чем паренхиматозные органы, элиминируют ЛС и являются резервуаром для продолжения их эффекта.

Взаимодействие ЛС

В пожилом и в старческом возрасте особенно тяжело переносятся ЛС в ударных дозах, являющихся часто такой же неадекватной нагрузкой как большие физические и эмоциональные нагрузки, пищевые эксцессы. К нежелательным, иногда трагическим результатам может привести вза­имодействие ЛС с алкоголем. К примеру, «синдром ацет-альдегида» (абстинентный синдром) могут вызвать пероральные сахароснижающие препараты, левомицетин, метронидазол, цефалоспорин. После приема фуразолидона алкогольные напитки можно употреблять не ранее, чем через 4 дня.

Как уже указывалось, в пожилом возрасте значительно снижается печеночный метаболизм, поэтому назначение ЛС - индукторов или ин­гибиторов микросомальных ферментов печени приводит к изменению фармакологических эффектов назначаемых совместно с ними препара­тов.

 

Таблица 4

ЛС» влияющие на активность микросомальных ферментов печени

ИНДУКТОРЫ	ИНГИБИТОРЫ
Барбитураты	Хинин
Карбамазегош, фенитоин	Хннолоны
Рифам пицин	Хлорамфеникол
Метилурацил	Дисульфирам
Гепатопротекторы (лив-52, зиксорин, ами-налон, витогепат, сирепар, катерген, лега­лен, глугамнн)	Антагонисты кальциевых каналов (вера-памил, дилтиазсм, никардипин
Малые дозы никотина, алкоголя	Большие дозы никотина, алкоголя

 

Опасна полипрагмазия. В среднем число назначаемых ЛС равняется 6,6-7,7 на пациента. Количество побочных эффектов составляет 10% в случае назначения одного ЛС и 100%, если используются десять ЛС.

Особое внимание следует уделить самой процедуре приема ЛС. Больной может забыть принять очередную дозу ЛС или принять ее повторно. Затруднен прием жидких лекарственных форм, дозируемых каплями из-за снижения зрения, тремора рук. Пожилым больным необходимо дать подробные письменные указания достаточно крупным и разборчивым почерком.

Определенную опасность представляет прием безрецептурных пре­паратов, употребляемых без ведома врача: М-холиноблокаторы повы­шают внутриглазное давление у больных глаукомой, вызывают задерж­ку мочеиспускания, атонию кишечника; антигистаминные средства ока­зывают сильное седативное действие.

 

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: