Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (ИАПФ) сни­жают образование ангиотензина II (А-П), вызывают вазодилятацшо, уменьшают образование альдостерона, увеличивают уровень калия в плазме. Улучшают коллатеральное кровообращение, не ухудшают кро­воток в сердце, мозге, почках. Уменьшают гипертрофию миокарда ле­вого желудочка. Улучшают настроение, т.к. инактивируют ферменты, разрушающие энкефалины головного мозга. Улучшают качество жиз­ни, способствуют чтению, просмотру телепередач.

ИАПФ преимущественно инактивируются печенью, выводятся с жел­чью через кишечник (фозиноприл, трандолаприл, и др.). При наличии противопоказаний к ИАПФ используются спиронолактон или антаго­нисты А-II рецепторов (лозартан). При задержке жидкости ИАПФ ком­бинируют с гипотиазидом, уменьшая дозу препаратов, тле. чувствитель­ность барорецепторов у пожилых больных снижена.

При чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы более перспективны ингибиторы А-П - рецепторов (лозартан, вальсартан).

Антагонисты кальциевых каналов (АКК). Отвечают всем требова­ниям, предъявляемым к современным антигипертензивным средствам. Уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов, мало изме­няют нормальное артериальное давление, не дают серьезных побочных эффектов, не изменяют липопротеидный профиль крови, благоприятно влияют на почечный кровоток, обладают вазопротекторными свойства­ми; при их назначении наблюдается регресс гипертрофии левого желу­дочка. Побочные эффекты: головная боль, приливы, тахикардия.

АККII поколения (дигидропиридин) -замедленно высвобождаемая (ретардная) лекарственная форма. Действует длительно, постоянно под­держивает терапевтическую концентрацию в крови с 2-х фазным высво­бождением (быстрым и замедленным). Меньше побочных эффектов. Адалат (нифедипин) содержит 5 мг быстрого и 15 мг медленного АКК.

АКК показаны пожилым больным ввиду низкой активности ренина (не противопоказаны при ишемической болезни сердца, сахарном диа­бете, бронхиальной астме, заболевании периферических сосудов).

Амлодипин применяется в виде монотерапии у большинства боль­ных. Нормализует гемодинамику, предотвращает развитие нарушений мозгового кровообращения, т.к. вызывает дилятацию терминальных отделов сосудистого русла в зонестенозированного сосуда. Уменьшает влияние А-II на секрецию альдостерона, снижает агрегацию тромбоци­тов, уменьшает концентрацию кальция, ионизированного в тромбоци­тах, снижает вязкость, гематокрит, фибриноген, фибрин. Повышает фибринолитическую активность.

Бета-адреноблокаторы (БАБ): пропранолол, атенолол, метопролол, бетаксолол. Они показаны пациентам, перенесшим инфаркт миокарда со склонностями к суправентрикулярным тахикардиям. Эффективность при длительном применении не снижается. Уменьшают работу сердца, сни­жают общее периферическое сопротивление сосудов. Вызывают вазодилятацию. Уменьшают синтез ренина. Уменьшают венозный приток к сердцу и уменьшают объем циркулирующей крови. Понижают актив­ность сосудо-двигательного центра.

Повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, моторную функцию желудочно-кишечного тракта и рекомендуются гериатрическим больным с гипертонической болезнью, ИБС, наклонностью к запорам, повышен­ным риском желудочно-пищеводного рефлюкса. При длительном назна­чении уменьшают развитие кровотечений.

Противопоказания: бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет, брадикардия, атриовентрикулярный блок.

Адреноб локаторы (празозин, доксазозин) предпочтительнее исполь­зовать у больных с артериальной гипертензией, с гиперлипидемией и снижением толерантности к глюкозе. Кроме того они уменьшают доб­рокачественную гиперплазию предстательной железы, поэтому являют­ся препаратами выбора у пожилых мужчин. Из побочных эффектов адреноблокагоров наиболее часто встречается постуральная гипотензия.

Для купирования гипертонических кризов применяются: АКК, ИАПФ, клонидин. Следует снижать АД медленно, повышать сердечный выброс, улучшать мозговое кровообращение, бороться с гипоксией, нор­мализовать церебральный метаболизм. С этой целью можно использо­вать винпоцетин, пирацетам, гликозиды, эуфиллин. Нимодипин, напри­мер, удачно сочетает несколько фармакологических свойств: нормали­зует мозговое кровообращение, обладает противоишемическим и гипо­тензивным действием.

Противоаритмические препараты. С возрастом клиренс хинидина и прокаинамида уменьшается, период их полувыведения увеличивается. Следует избегать назначения дизапирамида, т.к. основные побочные эффекты - ангимускариновые - вызывают задержку мочи и отрицатель­ное инотропное действие, ведущее к застойной сердечной недостаточно­сти.

Клиренс лидокаина изменяется мало, но Т возрастает. Поэтому насыщающую дозу этого ЛС из-за повышения чувствительности к его токсическим эффектам нужно снизить.

Из сердечных гликозидов чаще применяется дигоксин. Клиренс дигоксина снижен, хотя объем распределения также уменьшен. Т увели­чивается на 50% и более. Могут быть аритмии, делирий, нарушение зре­ния (диплопия, изменение цветовосприятия), эндокринные нарушения (гинекомастия, гирсутизм).

Диуретики. По данным международной статистики каждый третий больной гипертонией получает диуретики. По способности снижать ча­стоту инсультов и обострений ишемической болезни сердца диуретики превосходят БАБ. Оптимальными препаратами для кардио- и вазопротекции являются гидрохлортиазид (гипотиазид) и индапамид (арифон).

Гидрохлортиазид действует специфически - в терапевтических до­зах (25-50 мг/сут) оказывает максимальное прямое действие на сосуды, тогда как диуретический эффект его является субклиническим. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) обычно не показаны при снижении гломерулярной фильтрации. В таком случае преимущество следует от­давать петлевым диуретикам (фуросемид).

Индапамид повышает защитные функции эндотелия, предупрежда­ет агрегацию тромбоцитов, понижает чувствительность сосудистой стен­ки к прессорным аминам, влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, т.е. обеспечивает вазопротекцию. Индапамид не сни­жает толерантность к глюкозе у больных артериальной гипертензией, в т.ч. страдающих сахарным диабетом, в то время как традиционные диу­ретики в 30% случаев вызывают нарушения толерантности к глюкозе.

Как ИАПФ и АКК, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Не вы­зывает электролитных нарушений.

 

 

Антимикробные препараты

Среди факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков (АБ) следует учитывать возрастные морфо-функциональные изменения серд­ца, печени и почек, влияющие на метаболизм и элиминацию АБ и нали­чие у больных сопутствующих заболеваний этих органов.

При выборе АБ у пожилых с наличием сопутствующей хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу ЛС, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации иди предпочесть АБ, метаболизирующийся в печени (макролиды, метронидазол, цефоперазон). С другой стороны при сопутствующей пато­логии печени с признаками ее функциональной недостаточности следу­ет отдавать предпочтение АБ, элиминирующимся через почки (все цефалоспорины, исключая цефоперазон, аминогликозиды, щтрофлоксацин).

При сердечной недостаточности, ожирении нарушается элиминация АБ с увеличением их концентрации в крови и риском возникновения побочных явлений. Это необходимо учитывать при назначении ЛС с пролонгированной элиминацией (кларигромицин, рокситромицин, цефтизидим).

При одновременном назначении АБ и других ЛС учитывается воз­можное взаимодействие препаратов. Петлевые диуретики, например, повышают ототоксичность аминогликозидов. Аминопенициллины уси­ливают действие непрямых антикоагулянтов. Хлорамфеникол нивели­рует эффекты препаратов железа и цианкобаламина.

Приложение

Побочные эффекты лекарственных средств

 

Патология	Лекарственные средства	Побочные эффекты
Аритмии	БАБ, дигоксин, АКК, трициклические антидепрессанты	Остановка сердца
Хронические неспеци­фические заболевания легких	БАБ Опиоиды	Бронхоспазм Угнетение дыхания
Хроническая почечная н е достаточность	Рентгеноконтрастные средства, ами-ноглнкозиды, нестероидные противо­воспалительные средства	Острая почечная не­достаточность
Деменция	Амантаднн, противоэпилептические средства, леводопа, антихолинзргиче-ские	Делирий, ажитация
Сахарный диабет	Кортикостероиды, диуретики	Гипергликемия
Депрессия	Алкоголь, бензодназепины, БАБ, кло-фелин, кортикостероиды	Утяжеление течения депрессии
Глаукома	М-холиноблокаторы	Повышение внутри­глазного давления
Гипертензия	Нестероидные противовоспалитель­ные средства	Повышение артери­ального давления
Гипокалиемия	Дигоксин	Кардиотоксичность
Остео пороз	Кортикостероиды	Переломы
Язвенная болезнь	Нестероидные противовоспалитель­ные средства, антикоагулянты	Кровотечения
Заболевания перифери­ческих сосудов	БАБ	Перемежающаяся хромота
Простатит	Антихолинергические, а-адреномиметики	Задержка мочи

 

Библиография

1. Астраханцева Л.З. Гериатрическая фармакология. Медицина, Ленин­градское отделение, Л., 1972.

2. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ. М., Медицина, 1991.

3. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., ПетровВ.И., Клиническая фармакология, М., 2009

4. Буюклинская О.В. Особенности применения лекарственных средств у пожилых больных Архангельск, 1999.

5. Глезер Г.А. Диуретики, М, 2004.

6. Ермилов В.В., Капитонова М.Ю. //Клиническая геронтология. №3, 1997,с.43-49.

7. Каркшценко Н.Н. Фармакологические основы терапии. М., IMP, Медицина, 1996, с.22.

8. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология.1, 2 тт. М., Бином,, 2012.

9. Машковский М.Д. //Лекарственныесредства,в 2-х тт., М., Медици­на, 2006.

10.Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Под ред. проф. И.С.Чекмана, проф. А.П.Пелещука, проф. О.А.Пятака. Киев, Здоров'я, 1987, с.73.

11.The Merck Manual of Geriatrics, 1997 Merck & Co., Inc., USA

12.Vestal R.E. //Physiology and Cell Biology of Aging, V.8, P.198, 1979; Raven Press, NY, USA.

13.Cusack В J, Vestal RE: «Clinical Pharmacology: Special Considerations in the Elderly,» in Practice of Geriatric Medicine, edited by E Calkins, PJ Davis, and AB Ford. Philadelphia, WB Saunders Co, 1986.

14.Cusack В J: «Polypharmacy and clinical pharmacology,» in Geriatrics Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine, 1 st ed, edited by JC Beck. New York, American Geriatrics Society, 1998.

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: