Физиология произвольного контроля функций мочевого пузыря. Признаки центрального и периферического расстройства функций мочевого пузыря.

Мочевой пузырь - полый орган, стенки которого формируются гладкомышечными волокнами детрузора ("выталкивателя", мышцы, изгоняющей мочу), который переходит в уретру. Имеются два сфинктера - внутренний, гладкомышечный (непроизвольный) и наружный, образованный поперечно-полосатыми мышечными волокнами.

Иннервация мочевого пузыря обеспечивается вегетативными волокнами - симпатическими и парасимпатическими, которые обеспечивают функционирование детрузора и внутреннего сфинктера. А также соматическими волокнами, которые иннервируют наружный сфинктер, мышцы тазового дна и брюшной стенки. Все это находится под контролем корковых центров мочеиспускания.

Вегетативная иннервация мочевого пузыря. Парасимнатика.

Парасимпатический пузырный центр расположен в крестцовых сегментах спинного мозга S1-S4. В стенке пузыря имеются чувствительные рецепторы, которые способны отправлять импульсы в парасимпатический центр по мере сокращения или расслабления детрузора. Связь мочевого пузыря и парасимпатического центра осуществляется посредством тазового нерва. От этого же парасимптического центра двигательные сигналы поступают к мочевому пузырю и заставляют сокращаться детрузор и расслабляться внутренний сфинктер. То есть, парасимптикус отвечает за опорожнение пузыря.

Вегетативная иннервация мочевого пузыря. Симпатика.

Симпатический пузырный центр располагается на уровне Thl2-L2. В стенке пузыря имеются рецепторы, отправляющие сигналы в симпатический центр, также по мере изменения состояния стенки мочевого пузыря. Основной функцией симпатикуса является подавление активности парасимпатики и торможение непроизвольных сокращений детрузора и также повышение тонуса внутреннего сфинктера. Таким образом, симпатическое звено, в данном случае, отвечает за накопление мочи в мочевом пузыре.

Соматическая иннервация мочевою пузыря.

К поперечнополосатым мышцам, которые участвуют в акте мочеиспускания относятся -мышцы тазового дна, брюшной стенки и наружного сфинктера. Мотонейроны, которые иннервируют данную группу мышц, располагаются в передних рогах сегментов S1-S2. Волокна этих нейронов формируют срамной нерв, конечная ветка которого в виде промежностного нерва и достигает области мочевого пузыря, обеспечивая произвольное движение вышеперечисленных мышц.

Церебральные центры мочевого пузыря.

В головном мозге имеется как минимум два центра, отвечающих за акт мочеиспускания, это понтинный центр (мостовой), который обладает возбуждающим действием на мочевой пузырь, то есть запускает мочеиспускание. И корковый центр - это парацентральная долька (lobus paracentralis) и задние отделы второй лобной извилины.

Стимуляция области парацентральной дольки вызывает опорожнение мочевого пузыря, а кортикальный центр в лобной доле наоборот, подавляет процесс. В целом церебральный уровень отвечает за произвольность акта мочеиспускания, произвольно тормозя и запуская физиологический процесс.

Центральные (надсегментарные) поражения включают в себя повреждения на корковом уровне (лобная доля, парацентральная долька), стволовом уровне (мост), ниже мостового уровня (спинной мозг до уровня крестцового сплетения). При этом формируется гиперрефлекторный мочевой пузырь. Причинами могут быть парасагиттальная менингеома, аневризма передней соединительной артерии, нормотензивная гидроцефалия, ЧМТ.

Как уже было сказано выше, корковые центры мочеиспускания контролируют нижележащие структуры, формируют чувство позыва к мочеиспусканию и превращают данный акт в произвольный. Соответственно, при повреждении коркового уровня теряется произвольный контроль над мочеиспусканием, истечение мочи остается под контролем только нижележащих структур, а именно мостовых и периферических. То есть, моча накапливается в мочевом пузыре в достаточном объеме, вовремя включается симптическое торможение парасимптической порции, сфинктеры удерживают мочу, но сам позыв не формируется. В итоге моча внезапно выделяется в большом объеме, мочевой пузырь опорожняется вне воли человека и без остаточной мочи. Такое нарушение еще называют ургентным мочеиспусканием. Это сравнимо, например, с непроизвольным мочеиспусканием у детей, у которых также в начале нет коркового контроля. Подобные же нарушения возникают и при поражении мостового центра мочеиспускания. Что касается акта дефекации, то нарушения будут сходные с нарушением мочеиспускания -непроизвольное выделение стула.

Повреждения ниже мостового центра, но выше крестцового центра могут привести к своеобразным нарушениям мочеиспускания, которые чаще встречаются при рассеянном склерозе, опухолях спинного мозга, травмах. Если в патологический процесс вовлекается симпатическая составляющая вегетативной иннервации мочевого пузыря, то выпадает его функция. Вспомним, что в норме симпатикус сокращает внутренний сфинктер и подавляет парасимпатику и не дает сократиться детрузору. В итоге моча может накапливаться в мочевом пузыре. Если же выпадает функция симпатики, начинает господствовать парасимпатика. Даже малое количество мочи в мочевом пузыре начинает формировать позыв и активирует парасимпатику, детрузор сокращается, внутренний сфинктер начинает открываться. Пациент чаще, чем в норме ощущает позывы к мочеиспусканию. Эти позывы носят резкий характер, больному кажется, что он не сможет добежать до туалета и удержать мочу. Однако, при самом процессе мочеиспускания, мочи выделяется мало. Это так называемые императивные или ложные позывы, или синдром гиперрефлексии пузыря.

Периферические (сегментарные) поражения развиваются при повреждении крестцового сплетения и вызывают развитие гипорефлекторного мочевого пузыря. Повреждается непосредственно периферическая иннервация мочевого пузыря - выпадает функция парасимпатики (отвечает за сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера) и соматической иннервации (отвечает за сокращение и расслабление наружного сфинктера). Развивается при спинальных опухолях, выпячивании дисков, ишемии, травмах, полиневритах.

При выключении функции парасимпатической составляющей детрузор не в состоянии сократиться - стенка мочевого пузыря становится дряблой, перерастянутой. Моча «не выталкивается» из мочевого пузыря и накапливается. Внутренний сфинктер также функционирует в патологическом режиме и расслабляется по мере надавливания на него большим количеством мочи в мочевом пузыре. В итоге у пациента постоянное чувство наполненности мочевого пузыря, моча давит на сфинктеры и выделяется каплями (это называется парадоксальной ишурией) или слабо выделяется небольшими порциями. В мочевом пузыре постоянно остается остаточная моча, что ведет к развитию уроинфекций. При грубом повреждении периферических отделов, когда оба сфинктера находятся в гипотоничном состоянии и не способны вообще удерживать мочу в пузыре, моча будет выделяться постоянно небольшими порциями. Это, так называемое, истинное недержание мочи. Что касается дефекации, то нарушения носят схожий характер — оба сфинктера находятся в состоянии гипотонии, кал выделяется постоянно по мере поступления в прямую кишку небольшими порциями.

Парадоксальную ишурию не стоит путать со стрессовым недержанием. Периодическое выделение нескольких капель мочи возникает также вследствие слабости сфинктера у пожилых людей, при аномалиях, ятрогенных и других повреждениях, а также вследствие опущения уретры у пожилых или много рожавших женщин. Такое выделение мочи каплями чаще имеет место при повышении внутрибрюшного давления, например при подъеме тяжести, смехе или кашле. Его называют неудержанием при напряжении или стрессовым недержанием. Оно весьма распространено у лиц старше 65 лет и не является следствием повреждения структур нервной системы.