Клиника, диагностика бедренных грыж.

• При типичных бедренных грыжах характерно полусферическое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба, небольших размеров, располагающееся ниже пахового сгиба.

• Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается выше паховой связки.

Дифференциальный диагноз.

Липомы подкожной клетчатки дольчатые при пальпации, подвижны и не связаны с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал, однако операция при этом однотипная.Увеличенные лимфатические узлы – при захватывании и подтягивании пальцами определяется отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозное расширение в обл. устья большой подкожной вены крайне редко. Венозный узел синего цвета, очень мягкий при пальпации, исчезает при пережатии вены ниже его.

Лечение.

Бедренные способы – подход к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия.

Способ Бассини. Операции выполняются под местной анестезией. Применяется вертикаль­ный разрез длиной 8-10 см, либо параллельно паховой связке тотчас ниже. Обнажает паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Следующий этап – выделение грыжевого мешка. При выделении оболочек грыжевого мешка, используя гидропрепаровку в области шейки мешка, следует остерегаться повреждения бедренной вены (прокол вены, раз­рыв стенки вены, который может привести к массивному кровотечению). Может произойти ранение мочевого пузыря. Дефект можно ушить двухрядным кетгутовым швом и произвести катетеризацию на 2-3 сут.

После вскрытия грыжевого мешка внутренности вправляют в брюшную полость. Если это вызывает затруднения, приходится рассекать лакунарную связку. Этапы обработки грыжевого мешка и его культи те же, что и при паховом грыжесечении. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают кисетчым швом изнутри.

Перед началом пластики необходимо очистить от клетчатки паховую верхнюю лонную и лакунарную связки и обязательно выделить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной.

Для ликвидации грыжевых ворот сшивают паховую и лонную связки, при этом необходимо следить за тем, чтобы не сдавить бедренную вену — используется два-четыре шва. Второй ряд швов накладывается между сер­повидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Ошибками во время опе­рации являются оставление длинной культи грыжевого мешка, неполная ликвидация бедренного канала паховой связки не с лонной, а с гребешко­вой мышцей. В данном случае высока вероятность рецидива грыжи.

Паховый способ. Способ Руджи-Парлавеччио — основной радикаль­ный способ операции при бедренной грыже. При этом доступ к бедренному каналу осуществляется через паховый канал. Рассекают переднюю стенку пахового канала (поперечную связку), проникая в предбрюшинное прост­ранство. Из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают его и отсекают

 

Рис. Способ Руджи-Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.

 

Тщательно освобождают от жировой клетчатки: вверху — край пахо­вой связки, внизу — лонную куперову связку, медиально — лакунарную (Жимбернатову) связку, латерально выделяют бедренную вену.

Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Способ Райха (Reich)

Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, что края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых шелковых швов впереди семенного канатика.

Пупочные грыжи

Чаще возникают у женщин.

Грыжи пуповины – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у детей.

Пупочные грыжи у взрослых.

Выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Клиника не вызывает затруднений диагностики, ввиду характерного выпячивания в области пупка.

Грыжи белой линии живота.

Локализуются в верхней эпигастральной части белой линии живота.

Пальпацию производят в горизонтальном паложении больного, который лежит приподнявшись на локтях. Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться общими симптомами: боли в эпигастрии, диспепсия.

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождаются подкожным разрывом фасций, мышц, апоневроза. Образуется грыжа с типичными для нее симптомами.

Послеоперационные грыжи – частой причиной возникновения являются эвентрации, нагноения послеоперационной раны, снижение репарации, прорезывание швов наложенных на переднюю брюшную стенку в результате пареза кишечника, кашля.

Послеоперационные нвропатические грыжи возникают в результате пересечения нервных стволов во время операции. Денервированные участки мышц подвержены дистрофическим изменениям проявляется пролабированием обширных участков брюшной стенки.

Для определения истинных размеров грыжевых ворот осмотр следует проводить в положении пациента лежа на спине, опираясь на локти с приподнятой головой.

Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных выпячиваний в стороне от основного.Часто добавочные грыжи удается обнаружить интраоперационно при пальпации брюшной стенки изнутри. Выраженность клинических проявлений послеоперационных грыж зависит как правило от их величины. Постоянными жалобами с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами являются хронические запоры.

• Оперативное лечение.

• Оптимальным сроком лечения п/о грыжи считается 6-12 месяцев после первой операции

• Оперативный доступ производится окаймляющим разрезом с иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.

• Важным моментом является мобилизация и иссечение рубцово-измененных краев грыжевых ворот. Это необходимое условие для профилактики рецидивных грыж.

При малых размерах послеоперационных грыж возможно выполнение пластики аутопластическим методом с использованием собственных фасциально-апоневротических и мышечно-апоневротических пластик.

Ущемленные грыжи

• Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

• Механизм ущемления бывает различным: чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренних органов. Затем грыжевые ворота сокращаются до своих обычных размеров – эластическое ущемление.

• Каловое ущемление – чаще у пожилых больных. В петле кишки в грыжевом мешке постепенно скапливается все больше содержимого, которым сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое.

• Пристеночное ущемление – в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю.

• Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, нет клиники кишечной непроходимости. Чаще встречается при бедренной грыже.

• Ретроградное ущемление (hernia Maydl)– в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке кишки, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

• Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

• При многокамерных грыжах ущемление может произойте не в области мышечно-апоневротического дефекта, а в одной из камер грыжевого мешка. При этом остальное содержимое грыжевого мешка будет легко вправляться (симптом частичной вправимости ущемленной грыжи).

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: