 |
Принципы хирургической тактики при ущемленных вентральных грыжах
|
|
|
|
Лечение:
1. Диагноз «Ущемленная грыжа» является показанием к экстренной операции.
2. Больные с большими сроками ущемления и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в ОРИТ для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция.
2.1. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно с ответственным хирургом и анестезиологом.
2.2. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.
3. Анестезия общая.
3.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.
3.2. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
4. Интраоперационная диагностика и тактика.
4.1. До рассечения ущемляющего кольца вначале вскрыть грыжевой мешок, сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?), удерживая ущемленный орган, рассекается ущемляющее кольцо.
4.2. Убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли (помнить о ретроградном ущемлении «соединяющей» петли, находящейся в брюшной полости).
4.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов. При наличии в мешке петли кишечника оценить ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника находящихся в брюшной полости.
4.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (при подозрении на ложное ущемление при «остром животе»?).
4.5. Объем операции определить состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишки, сальник) произвести его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот.
|
|
|
4.6. При некрозе ущемленных органов: из герниотомного доступа допустима резекция пряди большого сальника, аппендэктомия (при наличии вторичных воспалительных изменений в ущемленном червеобразном отростке), после чего производят пластику грыжевых ворот.
4.7. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а так же при ущемленной бедренной резекция выполняется из герниолапаратомного доступа, затем производится закрытие грыжевых ворот.
4.8. При флегмоне грыжевого мешка вначале выполняется лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция ущемленных органов со стороны брюшной полости, после чего производится герниотомия, удаление участков некротизироанных органов, санация раны. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Кожную рану тампонировать с раствором антисептика.
4.9. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.
4.10. При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции.
4.10.1. При небольших грыжевых воротах производится их пластика.
4.10.2. При больших дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание только кожи.
5. Виды пластик брюшной стенки.
5.1. При косых паховых грыжах.
5.1.1. У молодых по Жерару – Спассокукоцкому со швами Кимбаровского.
5.1.2. При рецидивных грыжах – по Постемскому-Бассини (у больных старше 60 лет)
5.2. При прямых паховых грыжах по Кукуджанову или Бассини
5.2.1. При небольшой давности ущемления и отсутствии некроза ущемленного органа возможна пластика по Лихтенштейну.
5.3. При бедренных грыжах по Руиджи-Парлавеччо.
5.4. При пупочных грыжах
5.4.1. При грыжах небольших размеров по Мейо
|
|
|
5.4.2. При грыжах больших размеров по Сапежко
5.5. При грыжах белой линии живота и при послеоперационных вентральных грыжах – пластики местными тканями.
1. Постельный режим 2 суток при активности в постели.
2. Стол – общий.
3. Ненаркотические анальгетики в течение 3-5 суток. Кетонал 2 мл. внутримышечно 3 раза в сутки.
4. При больших послеоперационных вентральных грыжах – наркотические анальгетики: Промедол 2% - 1 мл подкожно 3 – 4 раза в сутки.
5. Антибактериальная терапия выбора:
Цефепим 1 — 2 г
в/м в/в 2 р/с
Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в
1 р/с
Цефотаксим 1 — 2 г
в/м в/в 3 р/с
Амоксициллин клавунат
1,2 г в/в 3 р/с
Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в
1 р/с или
Цефотаксим 1 — 2 г
в/м в/в 3 р/с или
Цефепим 1-2 г
в/м в/в 2 р/с или
Левофлоксацин 0,5 г в/в
1 — 2 р/с
или Ципрофлоксацин — 0,6 г
в/в 2 р/с
+
Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с
Имипенем 0,5 г
в/в 4 р/с
Меропенем 1 г
в/в 3 р/с
Цефоперазон / сульбактам
2 — 4 г
в/в 2 р/с
Ванкомицин 1г
в/в 1 р/с или
Линезолид 0,6 г
в/в 2 р/с
+
Цефепим 1 — 2 г
в/м в/в 2 р/с или
Цефтазидим 1 — 2 г
в/м /в 3 р/с или
Цефоперазон 2 — 4 г
в/в 2 — 3 р/с
Альтернативная терапия
Левофлоксацин 0,5 г в/в
1 — 2 р/с
Ципрофлоксацин
0,4 — 0,6 г в/в 2 р/с
Амоксициллин клавунат
1,2 г в/в 3 р/с
Цефоперазон / сульбактам
2 — 4 г
в/в 2 р/с
Имипенем 0,5 г
в/в 4 р/с
Меропенем 1 г
в/в 3 р/с
Эртапенем 1 г
в/в 1 р/с
Моксифлоксацин 0,4 г
в/в 1 р/с
Цефепим 1 — 2 г
в/м в/в 2 р/с или
Цефтазидим 1 — 2 г
в/м в/в 3 р/с или
Цефоперазон 2 — 4 г
в/в 2 — 3 р/с или
Левофлоксацин 0,5 г в/в
1 — 2 р/с или
Ципрофлоксацин 0,4
— 0,6 г в/в 2 р/с
+
Метронидазол 0,5 г
в/в 3 р/с
Ванкомицин 1 г
в/в 1 р/с
+
Амикацин 15 — 20 мг/кг
в/м в/в 1 р/с или
Ципрофлоксацин 0,6 г в/в
2 р/с
5.1. Однократно, одновременно с премедикацией у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии и некроза внутренних органов.
5.2. У больных старческого возраста, больных с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением 3 степени, при рецидивных послеоперационных, больших паховомошоночных грыжах, при некрозе внутренних органов без перитонита, в течение 3-5 суток,
6. Антибактериальная терапия показана при некрозе внутренних органов с развитием перитонита, при флегмоне грыжевого мешка.
7. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины (Клексан 0,2 мл п/к один раз в сутки), в течение 5 дней.
|
|
|
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.
Это основной принцип лечения данной категории больных.
Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.
Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Оно может привести к кровоизлияниям, перфорации кишки, разрыву брыжеки, тромбозу сосудов, к мнимому вправлению грыжи
Мнимое вправление. Под «мнимым» вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.
Возможные варианты мнимого вправления:
• 1) вправление грыжевого мешка с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• 2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• 3) оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом и вправить в брюшную полость.
• 4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
• Важно своевременно обнаружить мнимое вправление грыжи, т.к. в данном случае быстро развивается явления кишечной непроходимости и общего перитонита.
При этом отсутствуют типичные признаки ущемленной грыжи. Резкая болезненность при пальпации в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе, характерный анамнез позволяют предположить мнимое вправление грыжи.
|
|
|
В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции, в случае тяжелого нарушения мозгового кровообращения или свежего инфаркта миокарда, когда с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часа допустимо проведение кратковременных консервативных мер:
• 1) введение п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина
• 2) опорожнение мочевого пузыря
• 3) очистительная клизма теплой водой
• 4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% р-ром новокаина
• 5) приподнимание таза
• Эти мероприятия выполняются в условиях стационара.
• Если в течение 1 часа грыжу не вправили, больного следует оперировать.
Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.
• Больной должен быть госпитализирован для динамического наблюдения.
• В случае спонтанного вправления после длительного ущемления показана лапароскопия для определения дальнейшей тактики.
• В случае спонтанного вправления после непродолжительного ущемления, если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры, интоксикации, отсутствует лейкоцитоз, грыжесечение выполняется в плановом порядке.
• Если в последующие 1-2 суток у больного повышается температура, сохраняется болезненность в животе, появляются с-мы раздражения брюшины, развивается интоксикация, то производят экстренную срединную лапаротомию и резекцию органа, подвергшегося ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения не производят.
Критерии жизнеспособности ущемленной кишки:
• 1) восстановление нормального розового цвета
• 2) восстановление перистальтики
• 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.
• Если указанные признаки выражены, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружается в брюшную полость.
• В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина и согревают ущемленный участок салфетками с теплым физиологическим р-ром и через 10-15 минут оценивают жизнеспособность
• Ущемление кишки является одним из видов странгуляционной кишечной непроходимости. Приводящий отдел при этом страдает гораздо больше, чем отводящий.
• Изменениям подвергается прежде всего слизистая кишки и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки. Исходя из этого резекцию кишки при ущемлении производят отступя 30-40 см от странгуляционной борозды или зоны видимого изменения кишечной стенки в сторону приводящего отдела, и отступя 15-20 см в сторону отводящего отдела.
• Тесты
1. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой паховой области, в анамнезе – правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной пытался сам вправить грыжу, но неудачно. Определите тактику ведения больного:
а) попытка нового вправления через 2-3 ч;
б) спазмолитики и теплая ванна;
в) антибиотики и строгий постельный режим;
г) немедленная герниотомия;
д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости в положении стоя и лежа.
|
|
|
2. Для чего больному с грыжей белой линии живота следует произвести рентгеноскопию желудка?
1) для определения характера органа в грыжевом мешке;
2) для выявления размеров грыжевых ворот;
3) для дифференциации с предбрюшинной липомой;
4) для выявления сопутствующей патологии желудка.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 4; в) 3; г) 1; д) это исследование излишне.
3. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж: 1) пожилой возраст;
2) прогрессирующее похудание;
3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж;
4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление;
5) тяжелая физическая работа.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;
б) 1,3, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) все верно; д) 3, 4, 5.
4. Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки не является:
а) резкая боль;
б) внезапная невправимость грыжи;
в) болезненность и напряжение грыжевого выпячивания;
г) острое начало заболевания;
д) высокая температура.
5. Что такое Рихтеровское ущемление?
а) ущемление кишечника в области дуоденальнотощекишечного перехода;
б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки;
в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже;
г) пристеночное ущемление кишки;
д) ущемление Меккелева дивертикула.
6. К симптомам косой паховой грыжи не относится:
а) шаровидная форма грыжевого выпячивания;
б) овальная форма грыжевого выпячивания;
в) утолщение семенного канатика на стороне грыжи;
г) расположение грыжевого выпячивания выше пупартовой связки;
д) определяемый кашлевой толчок по ходу пахового канала.
7. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи при отсутствии патологических симптомов со стороны живота:
а) больного можно отпустить домой и оперировать затем в плановом порядке;
б) показана экстренная операция – грыжесечение;
в) показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией кишечника;
г) не оперировать больного, тщательно наблюдая за ним в условиях хирургического стационара;
д) все из предложенного неверно.
8. Бедренные грыжи чаще встречаются у:
а) мужчин;
б) женщин;
в) детей;
г) стариков;
д) пол и возраст не имеют значения.
9. Наиболее часто встречающаяся грыжа:
а) пупочная;
б) косая паховая;
в) бедренная;
г) белой линии живота;
д) прямая паховая.
10. Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения?
1) вначале рассекается ущемляющее кольцо;
2) вначале вскрывается грыжевой мешок;
3) методика вмешательства совершенно одинакова;
4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот;
5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5;
б) 1, 4; в) 3; г) 2, 4, 5; д) 5.
11. Возникновению грыж белой линии живота способствуют:
а) гастрические явления;
б) прохождение через белую линию кровеносных сосудов и нервов;
в) дефекты в белой линии живота;
г) растяжение белой линии живота;
д) повышение внутрибрюшного давления в верхнем этаже брюшной полости.
12. Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи образует:
а) париетальная брюшина;
б) брыжейка кишки;
в) влагалищный отросток брюшины;
г) висцеральная брюшина;
д) поперечная фасция.
13. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи?
а) задней;
б) верхней;
в) передней;
г) нижней;
д) всех стенок.
14. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать с:
1) ущемленной паховой грыжей;
2) острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки;
3) острым лимфаденитом;
4) холодным натечником;
5) липомой.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;
б) 1, 2, 4; в) 1, 2; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.
15. Невправимость грыжи зависит от:
1) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка;
2) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника;
3) спаек между грыжевым мешком и окружающими его тканями;
4) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 1; в) 1, 2; г) 3, 4; д) все верно.
16. Дифференцируя пахово-мошоночную грыжу с водянкой оболочек яичка, нужно прибегнуть к следующим диагностическим приемам:
1) пункции;
2) аускультации;
3) перкуссии;
4) трансиллюминации;
5) пальпации.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;
б) 4, 5; в) 2, 3, 4, 5; г) все верно; д) правильной комбинации нет.
17. Какое мероприятие вы считаете первоочередным при ущемленной паховой грыже многочасовой давности?
а) теплая ванна;
б) попытка вправления грыжи;
в) срочная операция;
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи;
д) анальгетики перед вправлением грыжи.
18. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция?
1) из-за резкой болевой реакции;
2) из-за возможных рецидивов ущемления;
3) из-за возможного некроза ущемленного органа;
4) из-за возможного развития перитонита;
5) из-за возникновения острой кишечной непроходимости.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5;
б) 1, 4, 5; в) 2, 3; г) 3, 4, 5; д) все верно.
19. В клинику поступила больная, у которой вы предполагаете рихтеровское ущемление. Ваша тактика?
а) наблюдение до точного установления диагноза;
б) консервативное лечение;
в) вправление грыжи;
г) наблюдение в течение 6 час, при отсутствии эффекта – операция;
д) срочная операция.
20. Что является критерием скользящей грыжи?
а) выраженный болевой синдром;
б) симптом натянутой струны;
в) наличие грыжевого содержимого;
г) участие в образовании мешка интраперитонеально расположенного органа;
д) ничто из названного.
21. При оценке жизнеспособности кишки при ущемленной грыже следует ориентироваться на следующие признаки:
1) цвет кишки;
2) наличие перистальтики;
3) пульсация сосудов брыжейки;
4) наличие выпота в грыжевом мешке;
5) вздутие ущемленной кишки.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3, 5; в) 1, 2, 4; г) 3, 4, 5; д) 1, 2, 3.
22. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж:
1) нагноение раны;
2) парез кишечника в послеоперационном периоде;
3) тампонада раны;
4) нарушение иннервации брюшных мышц;
5) раннее вставание с постели после операции.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 3;
в) 3, 5; г) 1, 2, 3; д) все верно.
23. У больного острый инфаркт миокарда и ущемленная грыжа. Ваша тактика:
а) наблюдение, холод на живот;
б) произвести вправление грыжи;
в) наложить бандаж;
г) ввести внутривенно спазмолитики;
д) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией.
24. Выберите основной признак скользящей грыжи:
а) проникает между мышцами и апоневрозом наружной косой мышцы живота;
б) является врожденной грыжей;
в) по выходе из наружного отверстия пахового канала уклоняется на бедро;
г) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости;
д) все неверно.
25. Что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
а) наличие грыжевого выпячивания;
б) появление перитонеальных признаков;
в) повышение температуры;
г) дизурические явления;
д) ничто из названного.
26. С помощью каких тестов можно отличить бедренную грыжу сот варикозного узла в области овальной ямки?
1) восходящей функциональной флебографии;
2) аускультации (дующий шум при кашле);
3) пальпаторного определения обратной волны крови при кашле;
4) пункции узла;
5) термографии.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 3;
в) 3, 4, 5; г) 3, 5; д) правильной комбинации нет.
27. В ходе операции по поводу ущемленной грыжи по вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. О каком виде ущемления идет речь?
а) ретроградном;
б) пристеночном;
в) узлообразовании в грыжевом мешке;
г) ущемлении 2-х петель кишки;
д) ни о чем из названного.
28. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки и яичко. Какой вид грыжи у больного?
а) врожденная грыжа,
б) скользящая грыжа.
29. Ранним признаком ущемления грыжи брюшной стенки является.
а) невправимость грыжи.
б) лейкоцитоз.
в) болезненность грыжевого выпячивания.
г) повышение температуры тела.
д) гиперемия в области грыжи.
30. Тактика у пожилого больного с ущемленной грыжей недавно перенесшего инфаркт миокарда.
а) проведение кардиальной терапии не обращая внимания на грыжу.
б) назначение спазмолитиков и аналгетиков.
в) вправление грыжи.
г) немедленная операция на фоне кардиальной терапии.
д) назначение наркотиков.
Ответы к тестам:
1 – г; 2 – б; 3 – г; 4 – д; 5 – г; 6 – а; 7 – г; 8 – 6; 9 – 6; 10 – г; 11 – в; 12 – в; 13 – а; 14 – а; 15 – в; 16 – в; 17 – в; 18 – г; 19 – д; 20 – д; 21 – д; 22 – 6; 23 – д; 24 – г; 25 – б; 26 – б; 27 – а; 28 – а; 29 – а; 30 – г;
Ситуационные задачи
1. У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?
2. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ч до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?
3. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6x5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?
4. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?
5. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения. Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?
6. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?
7. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппенд-эктомию?
8. Больная 70 лет поступила в клинику с правосторонней паховой грыжей, дважды были явления ущемления, но грыжа самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 70 уд./мин., ритмичный, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, умеренная недостаточность коронарного кровообращения. Со стороны органов дыхания – возрастные изменения. Ваша тактика?
9. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении, на скелетном вытяжении по поводу перелома левого бедра развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика?
10. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. У больного аденома предстательной железы. Остаточной мочи 100 мл. Ваши рекомендации?
11. Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемленной правосторонней паховой грыжи через 2 часа с момента ущемления. Однако после осмотра врачом в отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Врач, учитывая длительный анамнез заболевания, склонность грыжи к ущемлению, а также настойчивые просьбы больного об операции, выполнил грыжесечение. При этом не удалось осмотреть петли кишки, которые являлись содержимым грыжи. На следующий день у больного развилась картина разлитого перитонита. В чем была ошибка врача? Какую тактику следовало избрать?
12. Больной 32 лет перенес операцию по поводу острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца после операции по ходу послеоперационного рубца появилось выпячивание передней брюшной стенки, появляющееся в вертикальном положении тела, исчезающее в положении лежа. Ваш диагноз? Какие причины привели к развитию этого заболевания? Какова дальнейшая тактика лечения больного?
13. У больного 65 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли в эпигастральной области, через два часа отметил вздутие живота, тошноту. Врач-терапевт при осмотре выявил опухолевидное образование в эпигастральной области 8x6 см, плотное, резко болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный, не вправляется в брюшную полость. Чем обусловлена данная клиническая картина? Какова тактика врача-терапевта? Тактика врача-хирурга? Ваш диагноз? Обоснуйте его.
14. На прием к врачу явился допризывник, направленный военкоматом. При его обследовании установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2 см в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какова ваша тактика в отношении этого пациента?
15. Больной в возрасте 72 лат в течение последних 4 лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струей, появились частые позывы на мочеиспускание. Год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются к наружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5 см. Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного.
16. В приемное отделение больницы доставлен больной 50 лет, страдающий и течении 10 лет паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. В чем была ошибка врача? Какие могут быть варианты лечения заболевания при вправлении грыж, и какая должна быть соответственно тактика врача?
17. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появились краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 380С. При осмотре врач отметил, что пальпация живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Какое возникло осложнение? Какова должна быть тактика врача?
18. Больной 46 лет. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Послеоперационный период протекал гладко. После выписки больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на тупые ноющие боли в эпигастральной области, почти такие же, как и до операции. У него нет аппетита, нарастает общая слабость, стал худеть. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?
Ответы на ситуационные задачи
1. Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1–2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.
2. У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.
3. Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.
4. У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.
5. Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.
6. У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.
7. В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.
8. Больной показано оперативное лечение.
9. Больного необходимо экстренно оперировать.
10. Больному показана аденомэктомия, потом грыжесечение.
11. Врач ошибся, решившись провести грыжесечение у больного, только что перенесшего ущемление грыжи. В этих условиях невозможно провести ревизию органов, подвергшихся ущемлению. Следовало госпитализировать больного, вести за ним наблюдение. При появлении первых признаков перитонита – экстренно оперировать.
12. У больного послеоперационная грыжа брюшной стенки, развившаяся в результате тампонирования брюшной полости, т. к. мышцы при этом не зашивали. Необходима операция грыжесечения в плановом порядке с пластикой передней брюшной стенки.
13. У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно пригласить на консультацию хирурга. Хирург обязан перевести больного, в хирургический стационар для экстренной операции, которая производится по витальным показаниям. Инфаркт миокарда в данном случае не является противопоказанием к операции.
14. У больного канальная паховая грыжа. Необходима операция грыжесечение с пластикой пахового канала. Одновременно с обеих сторон операцию выполнять не следует.
15. У больного имеется двусторонняя прямая паховая грыжа. Нарушения мочеиспускания могут быть связаны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при отсутствии противопоказаний к нему необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем – грыжесечение.
16. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления грыжа должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кашка, как это било у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости больного следует оперировать.
17. У больной произошло воспаление ущемившегося в грыже сальника. Вначале следует применить интенсивнее противовоспалительную терапию. При прогрессировании воспаления грыжевой мешок следует вскрыть и дренировать,
18. Возможно у больного имеется рак желудка, клинические проявления которого были отнесены за счет грыжи белой линии живота. Больным с этой локализацией грыжи необходимо выполнять исследование желудка.
Рекомендуемая литература
Основная литература:
1. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина, - М.: Медицина, 2006.
2. Хирургические болезни: учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.
3. Хирургия: учебное пособие в 2 ч. / Е.М. Благитко, А.С. Полякевич, - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.
Дополнительная литература:
1. Воскресенский Н.В., Горелик Е.Л. Хирургия грыж брюшной стенки.-М., 1965.
2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. - М., 2003.
3. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентрации. - Симферополь, 2002.
4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М., 1990.
|
|
|
