Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника
Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника
Пациент принимает помощь сестры
Пациент не стесняется соседей по палате
1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)
2. Своевременно приходить на вызов
3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник
5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
6. Провести беседу
5-6 раз в день при каждой подаче судна
Пациент принимает помощь сестры.
Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник
Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником
1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником
2.Обеспечить возможность уединения
3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
4.Своевременно приходить на вызов
5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
5-6 раз в день при каждой подаче судна
Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа.
Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном
1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости
2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников
3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна
1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости
3.Обеспечить пациентке возможность уединения
4.Обеспечить пациентку средствами связи
5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности
Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости
Пациентка пользуется судном самостоятельно
Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником
1.Пациент съедает весь суточный рацион
2. Масса тела пациента не снижается
3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%
1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион
2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты
3. Следить за количеством и качественным составом пищи
4.Определение веса 1 раз в неделю
5 раза в
день, съедает: 50% каши,
100% чая, 75% супа,
25% пюре, 100% мяса,
100% овощи
Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг
(П) Риск инфекция мочевыводящих путей
1. инфекции мочевыводящих путей нет
1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности
2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад)
3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад
4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока,
1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания
5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером.
6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером
7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок.
5-6 раз в день при каждом мочеиспускании
Инфекции мочевыводящих путей нет
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Текущая оценка
Итоговая оценка
(П) Запор.
Запора нет
Кишечник опорожняется регулярно
1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку)
2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед).
3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота
4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота.
5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника
6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости
ежедневно утром
Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в день после завтрака
Пациент боится вовремя не дойти до туалета, т.к. не может удержать мочу (кал) после назначения мочегонных (слабительных)
Пациентка не будет бояться не дойти до туалета
1.Предложить пациентке передвигаться до туалета на кресле-каталке с помощью сестер/родственников.
2.Предложить использовать судно
3.Обеспечить связь с медсестрой
4.Предложить женщине пользоваться "трусами для взрослых", мужчине - внешним катетером
5-6
раз в день
Пациент (родственники) не умеет ухаживать за стомой (илео-, коло-, уростомой)
Пациент (родственники) обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара
1.Предоставить необходимые письменные рекомендации
2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами
3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам
4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены емкости для сбора
5.Рекомендавать и поощрять участие в уходе членов семьи (при согласии пациента)
6.записывать количества мочи/кала (по назначению врача)
По индивидуальной программе
Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара
Не может самостоятельно пользоваться судном из-за боли
Пациентка пользуется судном с помощью медсестры
1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)
4. Своевременно приходить на вызов
5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
6. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник
7. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
По назначению врача
По необходимости
3-4- раза в день
3-4- раа в день
з-4 раза вдень
По индивидуальной программе
Однократно
Принимает помощь сестры. Пользуется судном самостоятельно
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
Подпись сестры
6. 04 02
1. Мочился ночью при перемещении 2 раза
2. Днем мочился 5 раз, цвет, количество и запах мочи обычные
3. Утором был оформленный стул
4. Обучала самомассажу живота
7.04.02
1. Провела с родственниками беседу о характере передач
2. Днем мочился 4 раза, цвет, количество и запах мочи обычные
Потребность в движении
При ограничении движения проблемы возникают и во всех остальных потребностях
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Теккущая оценка.
Итоговая оценка
(П) Риск развития пролежней
Пролежней нет
1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. — положение Фаулера;
10-12 ч. — положение на левом боку;
12-14 ч. — положение на правом боку;
14-16 ч. — положение Фаулера;
16-18 ч — положение Симса;
18-20 ч. — положение Фаулера;
20-22 ч. — положение на правом боку;
22-24 ч. — положение на левом боку;
0-2 ч. — положение Симса;
2-4 ч. — положение на правом боку;
4-6 ч. — положение на левом боку;
6-8 ч. — положение Симса;
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати).
3. Обмывать загрязненные участки кожи.
4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).
7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.
9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей — консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
12. Массаж кожи около участковриска.
13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.
1 раз в день утром
Ежедневно, 12 раз
6 раз в день при смене подгузников
Ежедневно 12 раз
По индивидуальной программе
4 раза в день
6-8 раз в день
При смене положения тела
6 раз вдень
Каждые 2 часа
4 раза в день
4 паза в день
12 раз в день
Пролежней нет
.
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Текущая оценка
Итоговая оценка
Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц
Контрактура суставов отсутствует
Мышечный тонус не снижается
1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений
2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений
3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания
4.Поддерживать кисти в удобном положении
5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента
3 раза в день
Контрактура суставов отсутствует
Мышечный тонус не снижается
Трудности при ходьбе при расширении режима активности
Ходит в пределах разрешенного режима (до умывальника, туалета, по отделению)
1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента
2. Поддерживать при ходьбе
3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями
3. Обеспечить дополнительными приспособлениями
4 раза в день
Ходит до умывальника
Риск тромбообразования в периферических венах
Нет признаков тромбоза периферических вен
Нет тромбоэмболии легочной артерии
1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки)
1.Секрет отделяется в достаточном количестве
2.Признаков гипоксии нет
3.Пневмонии нет
1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний)
2.Проверять живот на наличие метеоризма
3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря
4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час
5.Поощерять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем
7.Проводить термометрию 2 раза в день
8.Проветриваит палату
9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей
10. Дыхательная гимнастика
Не менее 6
раз в день
2 раза вдень
Ежедневно
Каждый час
5 раз в день
4 раза вдень
2 раза в день
4 раза в день
постоянно
6 раз в день
1.Секрет отделяется в достаточном количестве
2.Признаков гипоксии не будет
3.Пневмонии не будет
Отсутствие аппетита
Запор
Метеоризм
1.У пациента масса тела не снижается
2.У пациента увеличивается масса тела
3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%
(цели могут быть все три, или какая-либо одна)
4. Стул регулярный 1 раз в день
5. Метеоризма нет
1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту
2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи
3. По возможности ежедневно взвешивать пациента
4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота
5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника
6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
7. Проверять живот на наличие метеоризма
5 раза в день, съедает:
50% каши, 100% чая, 75% супа, 25%
пюре, 100% мяса, 100% овощи
Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг
Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака
Метеоризма нет
Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой)
Пациент получает необходимую помощь
1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом
2.Оказывать пациенту необходимую помощь
3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе
Не реже 2 раз в день
де
Пациент получает необходимую помощь
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Текущая оценка
Итоговая оценка
Нарушение мочевыделения
Образование камней в почках
Риск инфекции мочевыводящих путей
Обычный отток мочи восстановлен
Инфекции мочевыводящих путей нет
1.Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа
2. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках
4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция
5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи
6.Термометрия 2 раза в день
7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея)
Каждые 2 часа
5 раз в сутки
Однократно
Однократно
При каждом мочеиспускании
Инфекции мочевыводящих путей нет
Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе
Пациент использует специальные приспособления при ходьбе
1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление
2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями
3. Оказывать необходимую помощь при передвижении
По
индивидуальной программе
Пациент использует специальные приспособления при ходьбе
1. попросить родственников чаще навещать пациента
2. максимально поощрять самоуход
3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента
4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости)
5. Ориентировать пациента во времени и пространстве
6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку
7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода
8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям
9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости консультация психолога)
Однократно
Постоянно
В индивидуальном режиме
Постоянно
Однократно
Постоянно
Постоянно
Пациент ориентирован в пространстве и времени
Ограничение подвижности из-за боли
Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму
1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Профилактика пролежней соответственно стандарту
4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений
5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами
6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма
7. Дыхательная гимнастика
8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи
9. Обеспечить достаточное употребление жидкости
10. Контроль за массой тела
11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи
12. Максимально поощрять самоуход
13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения.
По назначению врача
По необходимости
Ежедневно
3-4- раза день
Ежедневно
3-5 раз сутки
3 раза день
Ежедневно 3 раза
Ежедневно 5 раз
1 раз в неделю
При каждом мочеиспускании
По необходимости
По необходимости
Ограничение подвижности из-за боли минимально
Пролежень в область … (указать), размер …
Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
Подпись сестры
6. 04 02
1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.
2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже.
3. Выписано дополнительное белковое питание.
7.04.02
1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы.
3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера - под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °.
4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.
5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. - 1000 мл., 1-20 ч. - 700мл., 20-8 ч. - 300 мл.
6. В.А. съел весь суточный рацион.
8.04.02
1. Провела беседу с В.А. овозможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений.
3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.
4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).
9.04.04
1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.
3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.
10.04.02
1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.
3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Текущая оценка
Итоговая оценка
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку
Тревожность пациента уменьшится
1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста.
2.Обеспечить средством связи с сестрой.
3.По просьбе пациента сообщить родственникам
4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство
5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку
6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы
7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача
8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления.
через час после поступления
Пациент выспался
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке
Создать пациенту максимально комфортные условия
1. установит оптимальную высоту кровати
2. предложить необходимое количество подушек и одеял
3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель
Ежедневно утром
Пациент чувствует себя бодрым
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно)
Микроклимат в палате привычный
1. открыть/закрыть окно.
2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы
3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло
Ежедневно утром
Пациент выспался
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента
Окружающая обстановка комфортна
1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения
2. Включить/выключить местное освещение
3. Обеспечить пациента «Берушами»
Ежедневно утром
Пациент чувствует себя бодрым
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих
Храп беспокоит меньше
1. Перемещать пациента в другое положение при храпе
2. По согласованию с врачом перевести в другую палату
3. Обеспечить пациента «Берушами»
Ежедневно утром
Пациент выспался
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией
Тревожность пациента уменьшится
1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании
2. Дать лекарственные средства по назначению врача
3. Оказать психологическую поддержку
Утром
Пациент чувствует себя бодрым
Нарушение засыпания/ сна в связи с…
(невозможность принять привычное положение перед сном,
заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время,
вынужденным положением и т.д.)
Цель будет звучать соответственно проблеме, например,
Пациент засыпает в привычном положении
Перед сном пациент занят привычной деятельностью
В ночное время пациент пользуется мочеприемником
Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д.
Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны:
Помочь принять привычное положение
Обеспечить литературой, помочь принять душ
Обеспечить мочеприемником
Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений.
Ежедневно утром
Пациент выспался
Нарушение сна из-за ночной боли
Пациент высыпается, чувствует себя бодрым
1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Обеспечить средством связи с сестрой.
4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство
5. Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологичную поддержку
6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы
7. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления.
По наз врача
По необходимости
Однократно
Постоянно
По необходимости
Постоянно
По необходимости
