Пациент не может самостоятельно,,,
- Мыть руки
- Умываться
- Чистить зубы
- Ухаживать за протезами
- Бриться
- Провести гигиену промежности
- Причесываться
- Принять ванну, душ
- Мыть голову
- Стричь ногти и т.д.
1. Пациент умывается, чистит зубы, бреется, причесывается самостоятельно или с помощью сестры/родственников
2. Пациент моет руки, тело, голову, ухаживает за промежностью с помощью сестры/родственников
1. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться.
2. Помогать и обучать пациента умываться, чистить зубы, бриться, причесываться левой рукой
3. Мыть (помогать) руки перед каждым приемом пищи
4. Обтирать пациента или оказать помощь (указать какую) в принятии ванны/душа
5. Обучить родственников оказанию помощи (указать какой)
6. Мыть голову или оказывать помощь в этом (указать какую)
7. Ухаживать за протезами или оказывать помощь в этом
8. полоскать рот после каждого приема пищи
9. Ухаживать за промежностью или оказывать помощь в этом
10. Стричь ногти (помогать) на руках и ногах
11. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей
12.Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность
13. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно.
Однократно
Ежедневно 2 раза в день
В индивидуальном режиме
1 раз в день или в индивидуальном режиме
В индивидуальном режиме
2 раза в день
2 раза в день
1 раз в неделю
в индивидуальном режиме
Пациент … самостоятельно или с помощью сестры/родственников
Риск образования опрелостей в области промежности (под молочной железой)
Опрелостей нет
1. Ухаживать за промежность (за кожей под молочной железой) утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника
2. Ухаживать за кожей под молочной железой утром, вечером
3. Обучить родственников правильному уходу за промежностью (за кожей под молочной железой)
4. Предоставить необходимое оборудование для ухода
2 раза в день
Опрелостей нет
Риск инфекция мочевыводящих путей
Инфекции мочевыводящих путей нет
1. Ухаживать за промежность утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника
2. Обучить родственников правильному уходу за промежностью
3. Предоставить необходимое оборудование для процедуры
4. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи
6.Термометрия 2 раза в день
2 раза в день и после каждого мочеиспускания
2 раза в день
2 раза в день
4 раза в день
после каждого мочеиспускания
1. Осуществлять уход за зубами и полостью рта (или зубными протезами)
2. Убедиться, что у пациента есть все необходимое оборудование
3. Обучить родственников ухаживать за зубами и полостью рта (или зубными протезами)
4. Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи
5. Смазывать губы гигиенической помадой
2 раз в день, за зубными протезами 1 раз вечером
Однократно
2 раза в день
5 раз в день
4 раза в день
Пациент не может самостоятельно сменить одежду (указать какую)
Пациент может самостоятельно (с помощью сестры, родственников) сменить одежду
1. Оказать помощь в смене одежде
2. Обучить пациента самостоятельно менять одежду (с помощью специальных приспособлений, левой руки)
3. Обучить родственников технике смены рубашки
Ежедневно утром
Пациент переодевается самостоятельно
Проблема
Цели с\в
Сестринское вмешательство
Текущая оценка
Итоговая оценка
Риск образование пролежней
Пролежней нет
1. Профилактика пролежней по рекомендованному плану (смотрите потребность в движении)
2. Обмывать следующие участки кожи: (перечислить те участки, которые указаны в первичной оценке)
Ежедневно утром
Пролежней нет
Пролежни (указать величину, стадию и локализацию)
1. Пролежней нет
2. Пролежни уменьшатся
3. Пролежни не увеличиваются
4. Новых пролежней нет
/ степень тяжести: • Биооклюзионные повязки • солкосерил-мазь (по назначению врача) // степень тяжести: Перед обработкой пролежня: • дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; •дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); • воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. /// и IV степени тяжести: •лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей
Ежедневно утром
1. Пролежней нет
2. Пролежни уменьшились
3. Пролежни не увеличились
4. Новых пролежней нет
1. Инфицирования нет
2. Пациент и окружающие не ощущают неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта.
Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): • в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; •можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; • по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).
Ежедневно утром
Инфицирования нет
Пациент из-за боли самостоятельно не может осуществлять личную гигиену, сменить одежду
Пациент осуществляет личную гигиену, менять одежду с помощью сестры
1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться
4. Оказывать помощь при выполнении гигиенических процедур, одевании\ раздевании
5. Обучить родственников оказанию помощи
6. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей
7. Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность
8. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно
9. Обучить пациента самостоятельно менять одежду
По назначению врача
По необходимости
Однократно
2 раза в день
По индивидуальной программе
По индивидуальной программе
Однократно
По индивидуальной программе
Пациент осуществляет личную гигиену, смену одежды с помощью сестры
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
Подпись сестры
6. 04 02
1. Попросила жену Валентина Александровича принести электробритву.
2. Вымыла промежность в 21-30.
3. Вымыла ноги и намазала кремом для ног в 21-45.
4. Помогала и обучала В.А умываться, бриться и причесываться левой рукой. Обучение прошло успешно.
5. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану
6. Провела общее обтирание тела.
7. Мыла руки В.А. перед едой.
7.04.02
1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причесываться левой рукой. Делает это пока недостаточно хорошо.
2. В 8-00 провела обтирание Валентина Александровича.
3. Вымыла промежность в 8-00.
4 Помогала сменить рубашку и носки в 8-15
5. Обучала жену помогать при бритье.
6. Вымыла ноги и намазала кремом для ног.
7. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану.
8. Вымыла промежность после подачи судна.
9. Осуществила уход за зубными протезами в 21-00
10. У В.А. есть все необходимое для ухода за зубными протезами.
11. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта.
12. Мыла руки В.А. перед едой
13. Вымыла промежность в 21-30.
14. Помогала сменить рубашку и носки в 21-30
8.0402
1. Помогала и обучала В.А. умываться, бритьсяи причесываться левой рукой. В.А. научился делать это самостоятельно.
2. В 8-00 провела обтирание кожи В.А.
3. Вымыла промежность 8-00.
4. Вымыла голову В.А. и провела обтирание тела.
5. Вымыла ноги и намазала кремом для ног.
6. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану.
7. Вымыла промежность после подачи судна.
8. Убедилась в том, что жена В А. умеет ухаживать за зубными протезами
9. После каждого приема пищи предлагала полоскать полость рта водой.
10. Обучала В.А. самостоятельно снимать и надевать рубашку с помощью левой руки и сменила носки.
11. Обучала жену В.А. технике смены рубашки и носков.
12. Вымыла промежность в 21-30.
13. Мыла руки В.А. перед едой
