Фиксационный метод лечения

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации»

Кафедра общей хирургии лечебного факультета.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПЕРЕЛОМЫ ВЫВИХИ.

Методические рекомендации для студентов 3 курса кафедры общей хирурги. Лечебного факультета.

Пермь 2009

 

МОТИВАЦИЯ. В современном мире в связи с ростом производства, появлением высокоскоростного автотранспорта, нервно- психических перенапряжений прогрессивно увеличивается и рост травматизма.

Характер повреждений чаще сочетанный или множественный, реже встречаются изолированные повреждения конечностей.

1. Несчастные случаи в мире по данным ВОЗ ежегодно являются

причиной смерти 3 млн.человек. Из них 2 млн. погибает в развиваю-

щихся странах. Они составляют 5% от общей смертности населения мира.

У нас в РБ на травмы и др. несчастные случаи приходится 10% от

общей смертности и около 40% от смертности лиц трудоспособного

возраста.

Это материал к размышлению...

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Цель обучения – дать студентам понятие о травматизме, клинической картине, диагностике переломов и вывихов. Определить комплексный подход к лечению шока (иммобилизация, обезболивание, инфузионно- трансфузионная терапия). Неотложные оперативные пособия – как противошоковая терапия.

Дать понятие о вывихах, клинической картине и диагностике.

Научить оказывать помощь пострадавшим с вывихами.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Классификацию травм.

2. Этапность оказания помощи травматологическим больным

3. Классификацию вывихов.

4. Вправление вывихов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

1. Определить характер повреждений.

2. Обследовать травматологических больных с целью диагностики повреждений.

3. Определить объем помощи на этапах ее оказания.

4. Знать и уметь оказать оказывать первую и доврачебную помощь.

5. Производить фиксацию отломков в гипсовой лангете.

6. Вправлять вывихи.

БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ.

1. Опорно-двигательная система.

2. Десмургия

3. Кровопотеря, (симптоматика, лечение).

4. Транспортная иммобилизация.

5. Обезболивание.

ЛИТЕРАТУРА

В.И. Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия. М. М 1988 г.

В.Л. Гостищев. Общая хирургия. М.М. 1985г.

В.Ф. Трубников Травматология – ортопедия Киев 1986 г. с 161-168

И.И. Дерябин, О.С. Насонкин Травматическая болезнь Л. Медицина с 3- 292

Девятов А.А. Чрезкостный остеосинтез. Кишинев, «Штиинца",1990.

Крупко И.Л.Руководство по травматологии и ортопедии (в 2 кн.)

Л.:Медицина,1974.

Справочник по протезированию. Ред. В.И.Филатов. - Л.:Медицина 1978.

Каплан А.В.Повреждения костей и суставов. - М.:Медицина,1979.

Никитин В.В.,Пенькова А.М. Иммуно-физиологические аспекты клиники

и хирургической тактики при повреждениях капсульно-связочного

аппарата. Уфа,1992,2 тома.

Травматология детского возраста. Под ред.Г.А.Баирова. Л.:Медици-

на,1976.

Юмашев Г.С.Травматология и ортопедия.-М.:Медицина,1983.

Юмашев Г.С.,Епифанов В.А. Оперативная травматология и ортопе-

дия.-М.:Медицина,1983.

Лекционный материал для студентов.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Этапность и объем помощи при повреждении ОДА (опорно-двигательного аппарата).

1. Классификация травматизма.

2. Переломы. Классификация, клиника диагностика, лечение.

3. Вывихи классификация клиника диагностика, лечение.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.

Исторический очерк. Знакомство человека с переломами костей произошло в доисторические времена. Боль, деформация, конечности и невозможность ею пользоваться породили иммобилизационный метод лечения переломов. Древние египтяне 5000 лет тому назад для иммобилизации сломанной кости использовали пальмовые листья. В средние века применяли затвердевающие белковые повязки. Гиппократ может считаться автором дистракционного метода, так как пользовался тягами и противотягами при применении направляющих шин, напоминающих современный компрессионно-дистракцион-
ный аппарат. Грузы для вытяжения впервые применил в Х1 веке Авиценна. После изобретения в Америке в 1839 году каучукового липкого пластыря начинает развиваться вытяжение конечности. Детально технику липкопластырного вытяжения конечности разработал Берденгейер в 80 годы прошлого столетия. В 1895 г. Лука Шампионьер провозгласил принцип свободного функционального лечения:Die Bewegung ist das Leben und die Ruhe ist der Tod. В 90 годы прошлого столетия Цуппингер предложил вытяжение в физиологическом положении в условиях равновесия мышц. Вытяжение за кость предложил Мальгень в 1847 году. Круговая гипсовая повязка введена в 1852 г. военным врачом Матиссеном. Н.И.Пирогов 1854 г. в военно-полевых условиях применил "налепные алебастровые повязки" - «Неподвижные гипсовые повязки" 1854 г."

Первые попытки оперировать переломы в России предпринял К.К.Рейер, внутрикостный остеосинтез первым выполнил В.М.Кузмин (1893), и И.К.Спижарный (1912). В 1940 г. Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. В 1946г. открытый интрамедуллярный остеосинтез осуществил в России Я.Г.Дубров.

Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. С 1952 г. над КДО работет Г.А.Илизаров и лр. отечественные ученые. В СССР в послевоенные годы ряд авторов разрабатывал различные аппараты внешней фиксации: К.М.Сиваш, О.Ш.Гудушаури, Н.Д.Флоренский, М.В.Волков, Оганесян, В.Н.Калнберз, В,М Демьянов, С.С Ткаченко. Развитие травматологии и ортопедии в мире шло несколько иным путем. В начале 50 годов возникла международная организация АO/ASIF(Ardeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation - рабочее объединение по изучению вопросов остеосинтеза/ассоциация по изучению внутренней фиксации). Основатели - известные всему миру профессора Мюллер, Альговер и Виллинегер. По их замыслу остеосинтез должен стать абсолютно предсказуемым методом лечения, операционный стол должен перестать быть местом для импровизации, а хирурги должны получить детальную технологию остеосинтеза при каждом виде перелома. АЩ ассоциация обладает мощной научной базой - АО-исследовательский институт, институт развития АО, институт биомеханики. 75 клиник в 50 странах мира являются подразделениями АО с модемной связью, а 90 переправляют всю информацию на дискетах в АО-Центр документации. Только за 1992 г. в АО-центре обработано 29000 рентгенограмм больных. К сожалению, лишь единицы из отечественных врачей получили возможность побывать в стенах АО и получить полное представление о мировом опыте.

 

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение, рана. Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут быть открытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдается множественные повреждения - политравма. Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы это травмы полученные во время выполнения каких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации). Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы. В СССР средний показатель травматизма составлял 13.5% на 100 работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25 дней. В 1988 году травму получило 19 млн. Человек, погибло 278 тыс. Человек, 53576 травм получили дети. В большинстве цивилизованных стран среди причин смерти травма находится на втором месте.

Политравма составляет 9-15%. Большой опасностью политравма является развитие травматической болезни.

Травматическая болезнь наблюдается в 50-60% из всех перенесших политравму. В зависимости от степени тяжести летальность составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью.

Закрытые повреждения конечностей. Известно 7 видов закрытых повреждений: 1. Сотрясение - commotio. Если оно осуществляется не систематически то вреда оно не представляет. При хронических сотрясениях развивается вибрационная болезнь. Естественными амортизаторами сотрясений являются суставы. 2. Ушиб (contusio). при ушибе какая-то часть клеток погибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различного характера - петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в виде полости, образуются гематому. Второй признак ушиба - отек является проявлением воспалительной реакции. Больше при ушибе носит неопределенный, разлитой характер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и вследствие кровоизлияния вследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. В качестве первой помощи требуется холод, для того чтобы вызывать спазм сосудов, их закупорку и предотвратить кровоизлияния. Для этого используют хлорэтил, он испаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается при использовании холода и болевое ощущение (действие на специфические рецепторы). Второе лечебное мероприятие - иммобилизация, обездвиживание конечности на срок от нескольких часов до 2 - 3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушиба необходимо исключить все остальные виды повреждений.

Растяжение (distorsio) и разрыв (ruptura). Эти повреждения касаются тканей волокнистого строения - мышц, сухожилий, связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон без нарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнами разрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением. Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четко локализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении не показано. Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомической непрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрыве волокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения, образование гематом. Обнаруживаются гематому при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, который сопровождается мышечной грыжей, то есть через этот дефект выпячиваются мышцы. Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер. Функция ткани будет отсутствовать, то есть соответствующие движения будут невозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощью которого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизацию в течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия.

Виды травматизма:

- производственный

- непроизводственный

- промышленный

- сельскохозяйственный

- бытовой

- уличный

- дорожно-транспортный

- умышленный

- спортивный (орг., неорг.)

- детский (школьный, дошкольный, орг., неорг.)

По видам травматизма: бытовой - 51,8%, уличный - 24,9, ДТП - 12,0, производственный- 10,4, прочий - 10,0

ВОЗ поставил задачу снизить в Европейском регионе смертность от несчастных случаев,по крайней мере, на 25% путем активизации деятельности по сокращению ДТП,несчастных случаев в быту и на производстве.

ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОСТИ

Переломы - нарушение анатомической целостности костей.

Классификация:

По происхождению:

1.Врожденные - при внутриутробном развитии.

2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ).

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные: (трещины), поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки").

По локализации:

1. Диафизарные, 2. Метафизарные, 3. Эпифизарные, 4. Внутрисуставные,

По линии перелома: 1. Поперечные, 2. Продольные, 3. Косые, 4. Винтообразные, 5. Оскольчатые,

6. Отрывные, 7. Вколоченные, 8. Компрессионные.

По виду смещения отломков:

1. Без смещения.

2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б) под углом: абдукционные - угол кнаружи, аддукционные - угол во внутрь, в)ротационные - по оси.

По сложности:

1. Изолированные. 2. Множественные(переломы нескольких костей), 3. Комбинированные (перелом с другой травмой: ожогом и др.), 4. Сочетанные (две разные анатомические области, один механический объект воздействия).

По видам заживления различают:

1. Первичная гематома (первичная мягкотканая спайка) 3-4 нед.

2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).

3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).

Клиника:

Достоверные признаки перелома:

1.Локальная болезненность, 2.Патологическая подвижность. 3. Костная крепитация (костный хруст).

Косвенные признаки: 1. Боль. 2. Припухлость, гематома, 3. Деформация, 4. Нарушение функции, 5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).

Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа, нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интоксикация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, капельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается температура до 37 - 38ЬС.

Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками, развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости. Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном положении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малоберцовой кости и др.).

Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных переломах он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением – обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвижности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, наоборот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.

Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц приводит к укорочению конечности.

При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пострадавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально вызывать крепитацию путем искусственного трения костных отломков друг о друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и может вызвать жировую эмболию.

Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при отсутствии части симптомов может представить значительные трудности. Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить направление, характер смещения центрального и периферического отломков, их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагностических задач необходимо полное клиническое обследование больного и обязателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др.

При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асептическую повязку.

При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), которые прибинтовывают к поврежденной конечности.

Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограничить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позволяет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из длинных "мешков", склеенных из прозрачного пластика. Если же шину почему-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при легком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками. Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по шву.

Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами:

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома.

Фиксационный метод лечения

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды: 1.Циркулярная повязка,

2.Лонгетная повязка,

3.Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок.

Экстензионный метод лечения: Лейкопластырное, скелетное вытяжение.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физиологическом адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.

Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели.

Остеосинтез - оперативное соединение отломков костей.

Показания: Открытые переломы конечностей, при несросшихся или неправильно сросшихся переломах, при переломах (медиальных шейки бедра; поперечных бедра; отрывных, когда имеется большое расхождение костных отломков; интерпозиции -- попадании между костными отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозоли; при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое общее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной инфекции.

Виды остеосинтеза:

1) погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

а...внутрикостный (при помощи различных стержней);

б...накостный (пластинки с винтами);

в...чрескостный (винты, спицы);

2) наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.

Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: