 |
Пальпация и перкуссия селезенки.
|
|
|
|
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры: длинник по 10 ребру – 8 см. Поперечник между 9 и 11 ребрами – 5 см
Мочевыделительная система.
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» обеих почек отрицательный.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, по консистенции однородная, б/б, подвижна.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.
Влажность кожных покровов нормальная.
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет
Повышенного питания. ИМТ=31,5.
Нервная система
Нарушения сна нет, быстрая утомляемость.
Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы живые. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Психическое состояние.
Ориентировка в пространстве, времени и ситуации сохранена. Контактен. Устойчивость и направленность внимания в норме. Память на текущие и прошлые события в норме. Последовательность речи правильная, темп нормальный, выразительность сохранена. Логичность мышления в норме. Направленность интересов и уровень интеллекта не нарушены.
Хирургический статус
Осмотр полости рта
|
|
|
1. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски. Высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат.
2. Язык нормальной величины и формы, чистый, влажный.
3. Миндалины не выступают за небные дужки.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Окружность живота на уровне пупка –100 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Живот вздут.
Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Мышечное напряжение отсутствует симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях. Защитного напряжения мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по методу Образцова. Кишку не удалось пропальпировать из-за чрезмерного развития жировой клетчатки. Шум плеска не определяется.
Пальпация желудка и определение его нижней границы. Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.
|
|
|
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке желчного пузыря болезненность не отмечается. Отрицательные симптомы Ортнера, Мерфи.
Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Statuslocalis
Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного при поступлении: резкие интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие), усиливающиеся при движении, не купирующиеся спазмолитиками (но-шпа), тошноту, многократную рвоту (5 раз) не приносящую облегчения, слабость, недомогание.
На основании анамнеза болезни: вечером 02.10.12 после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ острых интенсивных болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. На следующий день (03.10.12) боли усилились, появилась многократная рвота (5 раз).
На основании объективного осмотра: отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена.
Предварительный диагноз: острый панкреатит.
План обследования
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW,Hbs-ag, анти ВИЧ
4. Анализ крови на сахар
5. Коагулограмма
6. Биохимический анализ крови
7. Анализ мочи на диастазу
Инструментальные исследования
1.ЭКГ
2. УЗИ брюшной полости
3. ФГДС
Данные лабораторных исследованийот 4.10.12 г.
|
|
|
1.ОАК
| Критерии | Показатель | Норма |
| Гемоглобин | 136г/л | 130 – 160г/л |
| Эритроциты | 4,56*1012 /л | 3,5 – 5,5*1012 /л |
| Лейкоциты | 9,5*109 /л | 4,0 – 10,0* 109 /л |
| Миелоциты | Отсутствуют | |
| Метамиелоциты | Отсутствуют | |
| Пя | 1% | 1- 6% |
| Ся | 77% | 47 – 72% |
| Эозинофилы | 0,5 – 5% | |
| Базофилы | 0 – 1% | |
| Лимфоциты | 18% | 19 – 37% |
| Моноциты | 4% | 3 – 11% |
| плазм.клетки | Отсутствуют | |
| СОЭ | 13 мм/ч | 2 – 15 мм/ч |
2. О.А.М.: цвет соломенный; реакция кислая; сахар, белок-нет; относительная плотность 1016; лейкоциты 1-2 в п/з.
3. RW, Hbs-ag, анти ВИЧ – не обнаружены.
4. Cахар крови: 5,0 ммоль/л
5. Коагулограмма: АЧТВ 38 сек;протромбиновое время 100%; фибриноген 3,5 г/л.
6. Гр. крови: А(II), Rh «+».
7. Биохимический анализ крови:
| Критерии | Показатель | Норма |
| Общий белок | 65,4 г/л | 62-85 г/л |
| Альбумин | 36,5 г/л | 34-48 г/л |
| Билирубин общий | 8,4 мкмоль/л | 8,55 – 20,52 мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,3 ммоль/л | 3,9 – 6,4 ммоль/л |
| АСТ | 23,4 ед/л | м<41 ед/л |
| АЛТ | 29,3 ед/л | м<41 ед/л |
| Мочевина | 3,5 ммоль/л | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 45 мкмоль/л | <110 мкмоль/л |
| Холестерин | 5,87 ммоль/л | 0 – 5,2 ммоль/л |
| Амилаза | 68,7 ед/л | 13-53 ед/л |
8. Анализ мочи на диастазу: Диастаза мочи – 363,0 ед/л
Интерпретация анализов
О.А.К: без патологии
О.А.М: без патологии
RW, Hbs-ag, анти ВИЧ- отрицательные
Cахар крови: в норме
Коагулограмма: в норме
Биохимия крови: повышенное содержание амилазыи холестерина.
Анализ мочи надиастазу: повышенное содержание диастазы в моче.
|
|
|
