 |
Данные инструментальных исследований
|
|
|
|
1. ЭКГ (от 04.10.12): ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин; ЭОС горизонтальная.
2. УЗИбрюшной полости (от 05.10.12):
Печень – не увеличена, эхогенность на должном уровне, контуры ровные, эхоструктура не изменена, очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь – расположен обычно, стенка не утолщена, содержимое пузыря однородное, конкрементов не выявлено.
Поджелудочная железа – увеличена, контуры нечеткие, эхогенность понижена, вирсунгов проток расширен.
Жидкости в брюшной полости не выявлено.
Заключение: признаки острого панкреатита
ФГДС (от 16.10.12)
Инфильтративный процесс постбульбарного отдела ДПК. Зона БДС плохо дифференцируется. Взята ПБ из постбульбарного отдела (для исключения neo-процесса)– контактное кровотечение.
Заключение биопсии: хронический дуоденит.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводим со следующими заболеваниям: острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, левосторонняя почечная колика, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый инфаркт миокарда.
При остром аппендиците боли локализуются в эпигастральной области в первые часы заболевания, затем они перемещаются в правую подвздошную область. У данной пациентки боли всё время локализовались в эпигастрии и носили опаясывающий характер. Также для острого аппендицита характерно защитное напряжение мышц брюшного пресса, а у данной пациентки живот мягкий при пальпации, умеренно вздут в верхних отделах. Для острого аппендицита характерны также однократная рвота, повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии, чего не наблюдается в данном случае.
|
|
|
Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область, у данного больного боль носила интенсивный, постоянный характер, усиливающийся при пальпации и движении. При перфоративной язве уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает, у данной же пациентки живот мягкий при пальпации. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости, чего не наблюдается у данной пациентки. Также у данной пациентки отсутствует язвенный анамнез.
Левосторонняя почечная колика может сопровождаться сильными болями в левой подвздошной области и вздутием живота, у данного пациента боль локализуется в эпигастральной области, опоясывающего характера, постоянная, интенсивная, усиливающаяся при пальпации. В случае почечной колики будет болезненным поколачивание по поясничной области слева и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого панкреатита. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание), при исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия, чего не наблюдается у данного пациента. Также для левосторонней почечной колики не характерна многократная рвота.
При остром холецистите боли преимущественная локализуются в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, имеют приступообразный характер; положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси, Кера, Мейо-Робсона, чего не наблюдается у данной пациентки.
При острой кишечной непроходимости боли схваткообразного характера,вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, усиление перистальтических шумов. У данной больной боль носила постоянный характер, ассиметрии живота не наблюдалось. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
|
|
|
При инфаркте миокарда боль локализуется в эпигастральной области, часто имеет опоясывающий характер, ему присущи коллапс, шок, парез кишечника, одышка, холодный пот. Но при инфаркте миокарда выявляют резкую общую слабость в начале заболевания, отсутствует повышение уровня диастазы мочи и амилазы в крови, негативные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Керта, Мондора, Грей-Турнера, Холстеда, Кулена. Данные ЭКГ - расщепление зубца Т, снижение вольтажа - всегда говорят в пользу инфаркта миокарда.
Клинический диагноз и его обоснование: острый панкреатит
На основании жалоб больного при поступлении: резкие интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие), усиливающиеся при движении, не купирующиеся спазмолитиками (но-шпа), тошноту, многократную рвоту (5 раз) не приносящую облегчения, слабость, недомогание.
На основании анамнеза болезни: вечером 02.10.12 после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ острых интенсивных болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. На следующий день (03.10.12) боли усилились, появилась многократная рвота (5 раз).
На основании объективного осмотра: отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена.
На основании дополнитетльных методов обследования: повышенное содержание амилазы в крови (68,7 ед/л), повышенное содержание диастазы в моче. (363,0 ед/л). УЗИ брюшной полости:поджелудочная железа – увеличена, контуры нечеткие, эхогенность понижена, вирсунгов проток расширен.
План лечения
Показано консервативное лечение. Режим палатный. Стол № 1. Медикаментозная терапия:
1) Инфузионная терапия:
Sol.Glucosae 5% 400,0
Sol.Kaliichloridi 4%-30,0 в/в капельно 1 раз в день
Sol.Novocaini 0,5% - 50,0
#
Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Analgini 5 % - 2,0
Dimedroli 1% - 1,0
Papaverini 2% - 2,0
#
Ringery 400,0
Plathyphillini 0,2% - 2,0
2) Антисекреторная терапия:
Tab.Omeprazoliпо 1 таб 2 раза в день
|
|
|
Sol.5-Fthoruracili 500 мгв 200 мл 0,9% NaClв/в капельно
3) Спазмолитики:
Sol. Papaverini 2%-2mlв/м 1 раз в день
4) Обезболивающая терапия:
Sol. Ketoroli 3% - 1,0 в/м по 3 раза в день
5) Антибактериальная терапия:
Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/м 1 раз в день
Дневники наблюдения
04.10.12г. На фоне проводимой консервативной терапии отмечается улучшение состояния. Болезненность уменьшилась. Тошнота сохраняется, рвоты не было. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.ЧДД - 18 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст., Ps - 75 уд в мин. Диурез в норме, стула не было.
Statusloсalis: живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.
Лечение согласно листу назначений.
05.10.12г. Жалобы на умеренные боли в эпигастрии, тошноты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД - 18 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст., Ps - 75 уд в мин. Диурез в норме, стула не было.
Statusloсalis: живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.
Рекомендовано: продолжить лечение согласно листу назначения.
08.10.12г. Жалобы на умеренные боли в эпигастрии, тошноты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД - 18 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст., Ps - 75 уд в мин. Диурез в норме, стул был.
Statusloсalis: живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.
Рекомендовано: продолжить лечение согласно листу назначения.
| 12.10.12г. Жалобы на незначительные боли в эпигастрии, тошноты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД - 18 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст., Ps - 75 уд в мин. Диурез в норме, стул был. Statusloсalis: живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Рекомендовано: продолжить лечение согласно листу назначения. Прогноз 1) для жизни – благоприятный 2) для полного выздоровления- благоприятный 3) для восстановления трудоспособности –благоприятный |
|
|
|
Эпикриз
Ф.И.О: Назарова Наталья Николаевна
Возраст: 35 лет
Находилась в ХО-1 с 03.10.12 по 12.11.2012г
Диагноз: острый панкреатит
Больная поступила с жалобами на резкие интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие), усиливающиеся при движении, не купирующиеся спазмолитиками (но-шпа), тошноту, многократную рвоту (5 раз) не приносящую облегчения, слабость, недомогание.
Из анамнеза болезни: вечером 02.10.12 после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ острых интенсивных болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. На следующий день (03.10.12) боли усилились, появилась многократная рвота (5 раз).
Из объективного осмотра: отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена.
Из дополнитетльных методов обследования: повышенное содержание амилазы в крови (68,7 ед/л), повышенное содержание диастазы в моче. (363,0 ед/л). УЗИ брюшной полости:поджелудочная железа – увеличена, контуры нечеткие, эхогенность понижена, вирсунгов проток расширен.
Проводилась консервативная терапия. Режим палатный. Стол № 1.
Медикаментозная терапия:
1) Инфузионная терапия:
Sol.Glucosae 5% 400,0
Sol.Kaliichloridi 4%-30,0 в/в капельно 1 раз в день
Sol.Novocaini 0,5% - 50,0
#
Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Analgini 5 % - 2,0
Dimedroli 1% - 1,0
Papaverini 2% - 2,0
#
Ringery 400,0
Plathyphillini 0,2% - 2,0
2) Антисекреторная терапия:
Tab.Omeprazoliпо 1 таб 2 раза в день
Sol.5-Fthoruracili 500 мгв 200 мл 0,9% NaClв/в капельно
3) Спазмолитики:
Sol. Papaverini 2%-2mlв/м 1 раз в день
4) Обезболивающая терапия:
Sol. Ketoroli 3% - 1,0 в/м по 3 раза в день
5) Антибактериальная терапия:
Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/м 1 раз в день
Обследования на момент выписки:
1.ОАК
| Критерии | Показатель | Норма |
| Гемоглобин | 136 г/л | 130 – 160г/л |
| Эритроциты | 4,56*1012 /л | 3,5 – 5,5*1012 /л |
| Лейкоциты | 9,5*109 /л | 4,0 – 10,0* 109 /л |
| Миелоциты | Отсутствуют | |
| Метамиелоциты | Отсутствуют | |
| Пя | 1% | 1- 6% |
| Ся | 77% | 47 – 72% |
| Эозинофилы | 0,5 – 5% | |
| Базофилы | 0 – 1% | |
| Лимфоциты | 18% | 19 – 37% |
| Моноциты | 4% | 3 – 11% |
| плазм.клетки | Отсутствуют | |
| СОЭ | 13 мм/ч | 2 – 15 мм/ч |
|
|
|
2. ОАМ.: цвет соломенный; реакция кислая; сахар, белок-нет; относительная плотность 1016; лейкоциты 1-2 в п/з.
3. RW, Hbs-ag, анти ВИЧ- отрицательные
4. Биохимический анализ крови:
| Критерии | Показатель | Норма |
| Общий белок | 65,4 г/л | 62-85 г/л |
| Альбумин | 36,5 г/л | 34-48 г/л |
| Билирубин общий | 8,4 мкмоль/л | 8,55 – 20,52 мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,3 ммоль/л | 3,9 – 6,4 ммоль/л |
| АСТ | 23,4 ед/л | м<41 ед/л |
| АЛТ | 29,3 ед/л | м<41 ед/л |
| Мочевина | 3,5 ммоль/л | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 45 мкмоль/л | <110 мкмоль/л |
| Холестерин | 4,6 ммоль/л | 0 – 5,2 ммоль/л |
| Амилаза | 30ед/л | 13-53 ед/л |
5. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин; ЭОС горизонтальная (без патологии)
Рекомендации
Соблюдение диеты (исключить из рациона жирную и острую пищу).
Снизить лишний вес.
Проходить регулярные обследования у врача.
|
|
|
