Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

IV. Данные клинического обследования новорожденного




Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)

Педиатрический факультет

Кафедра детских болезней

Курс неонатологии

 

Заведующий кафедрой:

д.м.н., Храмова Е.Б.

Преподаватель:

Ассистент кафедры Гордийчук С.Н.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Степанова Никиты

28.11.2012 г. 19:10

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ВПР. Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем. Торакотомия справа, эзофаго-эзофагоанастомоз (29.11.2012г). Задержка внутриутробного развития II степени по гипотоническому типу.

Осложнения _________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ___________________________________________

 

Студентка 532 группы

Райлян А.Л.

Время курации 10.12.12

ОКБ №2, ОПН

 

I. Паспортная часть

Мать: Степанова Анастасия Александровна

Возраст: 16 лет

Профессия: учащаяся

Группа крови, резус фактор: А (II) Rh положительный

Домашний адрес: г. Ишим ул. П. Осипенко 55-1

Дата и время родов ребенка: 28.11.2012 г. 19:10

 

 

II. Анамнез матери, течение беременности

2.1 Акушерский анамнез матери (по данным истории болезни):

Беременность по счету первая, роды первые. Юная первородящая.

2.2 Особенности течения настоящей беременности:

На учет в женскую консультацию встала в 27-28 недель. Беременность протекала на фоне острого пиелонефрита с 27-28 недели. Принимала антибактериальные препараты. Анемия легкой степени с 30 недели, многоводие и кольпит с 36 недели. Получала стационарное лечение на сроке 32 недели по поводу ФПН, в 39 недель по поводу анемии, кольпита, лечение проводилось соответственно состоянию. УЗИ плода: 27-28 недель – единственная артерия пуповины, МПК - норма. 35-36 недель - многоводие, МПК не страдает.

2.3. Особенности течения родов:

Оперативные роды, головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дефлеру.

Акушерский диагноз матери: Срочные оперативные роды I в 40-41 недели. Головное предлежание. ОАА. Юная первородящая. Анемия легкой степени. Дисфункция плаценты. Многоводие. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

“Воссоединение” младенца с матерью не произошло, т.к. ребенка перевели в ОКБ №2 г. Тюмени.

Более подробный сбор анамнеза матери невозможен, т.к ребенок лежит в ОПН ОКБ№2 без мамы.

 

III. Сведения о новорожденном

Доношенный мальчик родился с оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов. Масса тела 2840 (г). Длина тела 51 см. Окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 33 см. В родовом зале отмечалось обилие слизи в носоглотке, был установлен желудочный зонт, который проходим на 5 см, далее встречается препятствие, положительная проба Элефанта. Для постановки диагноза была выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки: визуализируется слепозаканчивающийся конец пищевода, наполненный контрастным веществом. Учитывая все полученные данные был выставлен диагноз: ВПР ЖКТ: атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом. На консультацию был вызван детский хирург, который рекомендовал перевод в ОКБ№2 г. Тюмени для дальнейшего хирургического лечения. 29 ноября 2012 года в экстренном порядке транспортом санитарной авиации по согласованию с дежурным детским хирургом.

Поступил в ОКБ №2 в тяжелом состоянии, госпитализирован в отделение реанимации новорожденных. Был созван консилиум, где выработали тактику дальнейшего хирургического лечения. После предоперационной подготовки: 1% димедрол 0,1 мл, 0,1% атропин 0,02 мл, S. Relanii 2,5 мг (0,5 мл) в/в струйно, в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена торакотомия справа, эзофаго-эзофагоанастомоз. Продолжительность операции 50 минут. 29.11.2012г в 16:30 после окончания операции ребенок в состоянии медикаментозного сна переведен в ПИТ АРО новорожденных. С целью обезболивания проводилась инфузия 0,005% S. Fenthanili 0,0035 мг/кг/час, всего 0,2 мг на 17 часов.

Послеоперационный период протекал тяжело, соответствуя срокам и тяжести перенесенной операции, без осложнений. Продленная ИВЛ, медикаментозный сон, полная адинамия в течение 5 суток после операции, проводилось полное парентеральное питание. По согласованию с хирургами с 4.12.2012г отменен медикаментозный сон. С 5.12.2012г начато энтеральное питание через зонд в объеме трофического с последующим увеличением объема до физиологической потребности. 7.12.2012г переведен в ОПН в тяжелом, стабильном состоянии.

IV. Данные клинического обследования новорожденного

10.12.2012г 12 дней возраст при обследовании на день курации. Общее состояние ребенка средней степени тяжести. Поза физиологическая. Крик средней силы. Спонтанная активность удовлетворительная. На осмотре двигается, гримасничает, не плачет. Кожные покровы бледно-розовые, эластичная, суховатая. На нижних конечностях кожные покровы сухие, шелушатся. Высыпания, кровоизлияния, пигментация отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка развита слабо, неравномерно. Тургор тканей снижен. Отеков нет.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен на нижних конечностях, симметричный, безболезненный при пальпации, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме, безболезненны.

Костная система: форма головы округлая, состояние швов удовлетворительное, размеры большого родничка 1,6 х 1,6 см и малого родничка 0,7 х 0,5 см. Края плотные. Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются. Трещин, переломов костей, крепитации, костной мозоли, деформации, болезненности при пальпации, ограничение объема движений не наблюдается. Наличие симптомов, характерных для врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов нет, (движения в т/б суставе выполняются в полном объеме, ограничений не отмечается, складки на бедрах и ягодицах симметричные).

Органы дыхания

Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормостенической формы, деформации, западения грудины, западение или выпячивание над- и подключичных ямок нет. Число дыхательных движений 38 в мин, дыхание ритмичное. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссии в симметричных точках определяется ясный легочной звук над всеми полями. При аускультации легких дыхание пуэрильное выслушивается по всем полям. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

 

Органы кровообращения

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение между тонами сохранено. Раздвоения, расщепления тонов, акцента и шумов не выявлено. ЧСС 110 уд/мин. При аускультации сосудов сердца шумы не выслушиваются.

 

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Питание энтеральное. Зонд убрали. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, активная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный, кашецеобразный.

Состояние пупочной ранки – эпителизировалась.

 

Мочеполовая система

Выпячивание над лобком, в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, до 15 раз в сутки, безболезненное. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

 

Нервная система

А) двигательная сфера:

- двигательная активность- движения активные;

- мышечный тонус в руках физиологический, в ногах гипотонус;

- положение кистей рук – сжаты в кулак;

- положение стоп – физиологическое.

Б) Нервно- рефлекторная возбудимость- спокойный. Тремор подбородка, рук, ног, при крике отсутствует.

Спонтанные вздрагивания не наблюдаются. Судороги отсутствуют.

В) Черепно- мозговая иннервация:

- глазные щели, носогубные складки симметричные, реакция зрачков на свет живая, положение глазных яблок нормальное, птоз отсутствует. Рефлексы: хоботковый, сосательный, поисковый – живой. Глотательный рефлекс не изменен. Положение языка по средней линии. Рефлекс Моро живой.

Г) Спинномозговая иннервация:

- кривошея, симптом короткой шеи отсутствует;

- объем движений в руках, ногах без ограничений;

- рефлексы Робинсона, Переза, Галанта, Бауэра, Бабкина, Моро – живые;

- рефлексы опоры – пальчики;

- рефлексы отталкивания – сильный, автоматической ходьбы живой;

- подошвенный рефлекс Бабинского живой.

Пограничные состояния отсутствуют.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...