 |
V. Предварительный диагноз.
|
|
|
|
ВПР ЖКТ: Атрезия пищевода. Нижний трахеопищеводный свищ. Задержка внутриутробного развития II степени по гипотоническому типу.
VI. План обследования.
- ОАК, ОАМ, копрограмма;
- Рентгенография органов грудной и брюшной полости;
- УЗИ головного мозга (для исключения сопутствующей патологии);
- Консультация офтальмолога;
- Определение группы крови и резус фактора;
- Контроль КЩС;
- Биохимия крови (глюкоза, кальций, калий, натрий, СРБ, общий белок, мочевина, билирубин, АлТ, АсТ, креатинин).
VII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 10.12.12г:
Эр. – 5,45 г/л;
Нb – 162 г/л
Лейк. – 13,2 г/л
Эоз. – 4
Пал. – 2
Сегм. – 42
Мон. – 9
Лимф. – 43
Заключение: без патологии.
2. Общий анализ мочи от 10.12.12г:
Цвет – желтый, прозрачная;
Реакция – 5,0;
Удельный вес – 1,013;
Белок – отр;
Лейк. – не обнаружено;
Плоские – единич.
Заключение: без патологических изменений.
3. УЗИ органов брюшной полости от 10.12.12г: умеренная пиелоэктазия справа. Асимметрия размеров почек.
4. Консультация офтальмолога от 11.12.12г: данных за острую офтальмологическую патологию на момент осмотра нет.
5. ЭХО-КГ от 10.12.12г: открытое овальное окно 1,9 мм.
6. ЭКГ от 10.12.12г: синусовый ритм, ЧСС 166в мин.
7. УЗИ головного мозга от 10.12.12г: структурные анатомические изменения не выявлены.
VII. Наблюдения.
11.12.2012г.
Общее состояние ребенка средней степени тяжести. На осмотр реагирует адекватно, сосет активно. Большой родничок не напряжен. Мышечный тонус в норме. Кожные покровы бледно-розовые, эластичная, суховатая. Тургор тканей снижен. Отеков нет. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.
Тип дыхания смешанный. ЧДД 40 в мин. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. При аускультации легких дыхание пуэрильное выслушивается по всем полям. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение между тонами сохранено. Раздвоения, расщепления тонов, акцента и шумов не выявлено. ЧСС 115 уд/мин. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, активная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень +2 см. Стул самостоятельный, кашецеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
|
|
12.12.2012г.
Общее состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует адекватно, сосет активно. Большой родничок не напряжен. Мышечный тонус в норме. Кожные покровы бледно-розовые, эластичная, суховатая. Тургор тканей снижен. Отеков нет. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.
Тип дыхания смешанный. ЧДД 41 в мин. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. При аускультации легких дыхание пуэрильное выслушивается по всем полям. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение между тонами сохранено. Раздвоения, расщепления тонов, акцента и шумов не выявлено. ЧСС 120 уд/мин. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, активная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень +2 см. Стул самостоятельный, кашецеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
13.12.2012г.
Общее состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует адекватно, сосет активно. Большой родничок не напряжен. Мышечный тонус в норме. Кожные покровы бледно-розовые, эластичная, суховатая. Тургор тканей снижен. Отеков нет. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.
|
|
|
Тип дыхания смешанный. ЧДД 39 в мин. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. При аускультации легких дыхание пуэрильное выслушивается по всем полям. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение между тонами сохранено. Раздвоения, расщепления тонов, акцента и шумов не выявлено. ЧСС 110 уд/мин. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, активная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень +2 см. Стул самостоятельный, кашецеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
VIII. Лечение.
1. Обработка новорожденного 2 раза в день;
2. Расчет вскармливания:
Масса тела при рождении 2840гр.
Vсут = 3*М*N* число кормлений
Vсут= 3* 2,84* 12*7= 715 мл
Vраз= 3*2,84*12=102 мл
6.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
9.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
12.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
15.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
18.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
21.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл
24.00 Адаптированная молочная смесь Пренан 102 мл.
3. Медикаментозная терапия:
А) Антибактериальная – амсипид 200 мг/кг/сут, амикацин 15 мг/кг/сут,
Антимикотики – дифлюкан 6 мг/кг 1 раз в 72 часа.
Б) Дотация ионов: Калий 4 мэкв/кг/сут, Кальций 0,5 ммоль/кг/сут.
В) Симптоматическая терапия.
IX. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза заболевания: в родовом зале отмечалось обилие слизи в носоглотке, был установлен желудочный зонт, который проходим на 5 см, далее встречается препятствие, положительная проба Элефанта; данных инструментальных методов исследования: атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом; антропометрических данных: масса тела 2840 (г), длина тела 51 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 33 см. Таким образом, основываясь на вышеперечисленном можно поставить клинический диагноз: ВПР ЖКТ: Атрезия пищевода. Нижний трахеопищеводный свищ. Задержка внутриутробного развития II степени по гипотоническому типу.
|
|
|
X. Дифференциальный диагноз.
1) Диафрагмальная грыжа
Грыжа пищевого отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота. В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. Больные жалуются на боли за грудиной, в области сердца, изжогу после еды, которая усиливается в горизонтальном положении и при физических нагрузках. Осложнением диафрагмальной грыжи чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит. Длительно существующий рефлюкс-эзофагит в свою очередь может привести к рубцовому стенозу (сужению) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.
|
|
|
