 |
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают медикаментозные методы терапии аллергического ринита, направленные на устранение симптомов аллергии.
|
|
|
|
Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0, 1% р-ром адреналина, галазолином и др. ). Значительное уменьшение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.
Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, климатические) и эндогенные (искривление перегородки носа, аденоидные вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3-5% р-р протаргола (колларгола) по 5 кап 2-3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3-5% р-ром нитрата серебра (ляписом), 2% салициловой мазью. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры - УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц).
Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica) характеризуется гиперплазией слизистой оболочки, часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин и может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходит на нижней носовой раковине, реже средней в местах локализации кавернозной ткани.
Клиника заболевания характеризуется длительным течением, постоянным затруднением носового дыхания, не проходящим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодическими головными болями, сухостью во рту, ротоглотке. У некоторых больных отмечается понижение обоняния и вкуса различной выраженности. Постоянная заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса - появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa).
|
|
|
При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом нижней носовой раковины, в меньшей степени - средней, т. е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани.
Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование
Лечение включает различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носового дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофированных участков слизистой оболочки.
При небольшой гипертрофии применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: прижигание химическими веществами (ляпис 30-50%, трихлоруксусная и хромовая кислота), подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, подслизистую вазотомию.
При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показаны резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия).
Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо производить щадяще, особенно переднего конца раковины, так как полное удаление ее является излишним и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.
12. Хронический атрофический ринит. Этиопатегенез, клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения (атрофию) слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит дистрофический процесс.
В зависимости от распространенности процесс может носить локальный или диффузный характер, в зависимости от этиологии бывает первичным или (генуинным - озена) и вторичным.
|
|
|
При вторичном атрофическом рините причиной является воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, производственных или климатических факторов - пыли, газов, пара и др. Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствует травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа - радикальная конхотомия, удаление опухоли и др. Важную роль играют эндокринно-гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой.
Гистологическая картина характеризуется метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, различной степени выраженности истончение многорядного цилиндрического эпителия и уменьшение их количества и исчезновение ресничек, облитерация или уменьшение количества сосудов и кавернозной ткани.
Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению, что ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области зоны Киссельбаха.
При передней риноскопии характерны широкие носовые ходы, вследствие атрофии носовых раковин можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются большими кусками и в виде слепков при определенном усилии.
Лечение. Применяют комплексную - общую и местную консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1-2 раза в день орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор), Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос;. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию.
Полезны орошения и носовой душ полости носа 2-3% р-ром морской соли или физиологического раствора с добавлением 10 кап на 200 мл 5% спиртового р-ра йода.
|
|
|
13. Озена. Этиология, патогенез, клиника. Диагностика. Лечение.
Озена (огавиа) - тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и на костные стенки полости носа и носовых раковин с продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим, неприятным запахом.
Этиология. Известна социальная, анатомическая, воспалительная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эндокринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекционная (нейродистрофическая) теории.
Согласно инфекционной теории, главную роль играет разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной
(коринебактерии, протей), однако наиболее часто (у 80% больных) высевается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводится ведущая роль при этой патологии.
По неинфекционной (нейродистрофической) теории, в возникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Этот факт подтверждается в эксперименте на собаках: разрушение крылонёбного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические нарушения приводят в последующем к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа.
Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста.
Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, истончением слизистой оболочки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин также истончается, он содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость).
Клиника. Больные жалуются на выраженную сухость и образование большого количества корок в носу, наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обоняния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что окружающие избегают присутствия больного, что отражается на его психике, межличностных отношениях, у больного появляется социальная замкнутость. В самом начале заболевания нарушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область. В дальнейшем наступает аносмия в связи с атрофией обонятельных рецепторов.
|
|
|
При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю полость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозревается задняя стенка носоглотки, устья и даже валики слуховых труб.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного, наличия резкой атрофии слизистой оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха, потери обоняния. В отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвления и инфильтративные образования слизистой оболочки.
Лечение проблематично, носит большей частью симптоматический характер. Используют местные и общие консервативные и хирургические методы лечения.
Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода
.
Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости носа 2-5% р-ром йод-глицерина (или р-ром Люголя), что больные могут делать самостоятельно.
Для лечении озены применяют и хирургические методы лечения. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую ткань боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплантаты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др.
14. Вазомоторный ринит. Аллергическая форма. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества - аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает ответную реакцию. Аллергический ринит (АР) имеет сезонную и круглогодичную (постоянную) формы
|
|
|
Механизм развития АР. На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообразные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин происходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли
и др. ) с аллергическими антителами, относящимися к LgЕ. Такое взаимодействие происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах и последующим высвобождением затем из них биологически активных веществ (БАВ), в частности гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что является основной причиной стойкого набухания кавернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др
Риноскопическая картина - слизистая оболочка в начальном периоде гиперемированна, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая оболочка становится бледно-синюшной с сизыми (белыми) пятнами. При
исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин.
Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.
При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной:
• индивидуальные методы защиты больного от попадания в организм аллергена;
• специфическая иммунотерапия (СИТ);
• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;
• хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага и уменьшения объема стойко увеличенных нижних носовых раковин;
• местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают медикаментозные методы терапии аллергического ринита, направленные на устранение симптомов аллергии.
Среди них важное место занимают:
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перорального применения;
• использование антигистаминных препаратов первого поколения (димедрол, супрастин и др. ), но оно ограничено их седативным эффектом и коротким периодом выведения из организма;
• антигистаминные препараты второго поколения: гисманал (астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфенадин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиразин), кестин (эбастин) и др.
15. Вазомоторный ринит. Нейровегетативная форма. Этиология, клиника, диагностика и лечение.
Патогенез вазомоторного ринита связан с нарушением нервно-рефлекторных механизмов реакции на рефлекторные раздражения (холодный воздух, резкий запах). Вследствие изменения возбудимости центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы слизистая оболочка носа неадекватно реагирует даже на обычные физиологические раздражители. Развивается гиперреактивность нейровегетативной и сосудистой систем слизистой оболочки носа, что проявляется ее способностью отвечать на воздействие различных специфических и неспецифических раздражителей отечно-секреторной реакцией такой выраженности, какая не встречается у здоровых лиц.
Симптомы вазомоторного ринита сходны с проявлениями АР, но не связаны с аллергией, реже бывают зуд, чиханье, слезотечение. Заболевание проявляется затруднением носового дыхания, слизистыми выделениями из полости носа, стеканием слизи по задней стенке глотки и ощущением давления в области корня носа, нередко сопровождается головной болью. Характерным признаком вазомоторного ринита служит попеременная заложенность одной из половин носа или появление заложенности в горизонтальном положении человека на той стороне, на которой он лежит.
Диагностика вазомоторного ринита основана на его проявлениях. Важно выявление его характера - аллергический или неаллергический. Для этого проводят аллергологические пробы, цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа, а также анализы крови.
ЛЕЧЕНИЕ: В легких случаях достаточно избегать факторов риска и причин вазомоторного ринита. Важно исключить длительное применение сосудосуживающих капель в нос. В качестве консервативной терапии используют глюкокортикоидные спреи в течение длительного времени. Хирургические методы лечения вазомоторного ринита: • подслизистая вазотомия; • ультразвуковая дезинтеграция; • внутрираковинная радиоэлектрокоагуляция; • лазерная фотодеструкция
16. Острый гайморит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
Клиническая картина Различают местные и общие клинические проявления острого гайморита. К местным симптомам относят: • нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; • боль на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; • гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; • нарушение обоняния различной выраженности.
Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы впере д. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи нередко болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и периорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмоне глазницы, субпериостальном абсцессе). Следует отметить, что острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет его течение.
Общие симптомы включают повышение температуры тела до суб-фебрильной или фебрильной, слабость, нарушение аппетита и головную боль. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличенную СОЭ. Длительность заболевания достигает 2 нед. При неадекватной терапии процесс может затягиваться более чем на 4 нед и принимать хроническую форму.
При передней риноскопии видны гиперемированная, отечная слизистая оболочка в области средней носовой раковины и гнойные выделения. При анемизации слизистой оболочки эпинефрином и наклоне головы больного в сторону, противоположную пораженной пазухе, нередко наблюдают поступление гноя из-под средней носовой раковины.
Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время это наиболее эффективный способ эвакуации гнойного содержимого и введения раствора антисептика при воспалении верхнечелюстной пазухи
Лечение острого гайморита, направленное на элиминацию гнойного очага в пазухе, включает местные средства и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма), а также физиотерапевтические процедуры. Местно применяют сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относят 0, 1% раствор эпинеф-рина, ксилометазолин, нафазолин,
Пункцию верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков выполняют ежедневно в течение 7-8 дней.
17. Одонтогенный гайморит. Этиология, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика одонтогенного и риногенного гайморита. Особенности лечения одонтогенного гайморита.
· Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
· Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
· Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.
В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:
Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины – хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.
Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
Полипозный. Главное отличие от других вариантов – образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм
Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями. Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте – после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения. При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.
18. Острый и хронический фронтит. Этиопатегенез, клиника, диагностика и лечение.
Этиология и патогенез острого фронтита аналогичны таковым воспалительных заболеваний других пазух. Особенность состоит в том, что только лобные пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием, а узким лобно-носовым каналом 114 длиной 1, 5-2, 5 см. Это способствует нарушению оттока из пазухи и возникновению воспаления. Развитие воспаления в лобной пазухе связано с опасностью распространения процесса из пазухи в полость черепа и глазницу, что вызывает тяжелые внутричерепные и орбитальные осложнения.
Основные симптомы острого фронтита: • локальная боль в области лба на стороне поражения; • головная боль в лобной области или разлитого характера; • заложенность носа; • гнойные выделения из полости носа.
В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые могут распространяться на внутренний угол орбиты и верхнее веко.
ДИАГНОСТИКА: При передней риноскопии обнаруживают гнойное отделяемое в области среднего носового хода и гиперемию слизистой оболочки носа. При перкуссии и пальпации нередко отмечается болезненность в области передней стенки лобной пазухи, при наклоне головы вперед усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести в голове.
ЛЕЧЕНИЕ: Как правило, лечение направлено на улучшение дренирования пазухи через лобноносовое соустье и борьбу с инфекцией посредством местной и общей противовоспалительной терапии. Местное лечение включает так называемую высокую адренализацию - смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами
При температурной реакции назначают антибиотики широкого спектра действия. Затяжное течение – хирургия.
Хронический фронтит (frontitis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Острое воспаление лобной пазухи, продолжающееся более месяца, необходимо рассматривать как хроническое. Наиболее частыми причинами хронического фронтита служат недолеченный острый фронтит и стойкое нарушение проходимости лобноносового соустья.
КЛИНИКА. Заболевание вызывает периодические или постоянные головные боли в области лба различной интенсивности, периодическую заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа и понижение обоняния. Боли могут носить и диффузный характер, усиливаясь при наклонах головы вперед. При пальпации и перкуссии часто определяется болезненность в области проекции передней и нижней стенок лобной пазухи. Хронический фронтит нередко протекает с вовлечением в процесс ячеек решетчатого лабиринта и может вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения.
Лечение хронического фронтита в основном хирургическое. Рецидивирующие процессы и признаки осложнений служат показанием к срочной наружной (радикальной) операции. Наиболее распространенная операция на лобной пазухе - радикальный метод Риттера-Янсена с формированием дренажа
19. Острый и хронический этмоидит. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Лечение.
Острый этмоидит (ethmoiditis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта. Это распространенное заболевание занимает второе место по частоте после воспаления верхнечелюстных пазух. Его причиной служат острый ринит, острые респираторные заболевания или грипп. К острому этмоидиту предрасполагают такие факторы, как анатомо-топографическое расположение выводных соустий ячеек решетчатого лабиринта, узость среднего носового хода и искривление перегородки носа.
Общие симптомы включают повышение температуры тела (37-38 °С), слабость и разбитость. Больного нередко беспокоит головная боль различной интенсивности, которая обычно локализована в области корня носа и глазницы. Местные симптомы: заложенность в носу и затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из полости носа, понижение обоняния различной выраженности. В детском возрасте и у ослабленных больных, а также при воздействии высоковирулентной инфекции возможны разрушение части костных стенок решетчатых ячеек, отек и гиперемия внутреннего угла глазницы и прилежащих отделов верхнего и нижнего века на стороне заболевания. Здесь может сформироваться эмпиема (закрытый гнойник) с последующим распространением процесса в клетчатку глазницы и развитием орбитального осложнения.
Диагностика основана на характерных жалобах и данных анамнеза. При передней риноскопии отмечают отечность и гиперемию слизистой оболочки в области средней 119 носовой раковины, слизисто-гнойные выделения из-под средней носовой раковины или из области обонятельной щели (при воспалении задних решетчатых ячеек). Для лучшего осмотра проводят предварительную анемизацию слизистой оболочки в этой области. +КТ, РЕНТГЕН
Острый этмоидит при отсутствии осложнений лечат консервативно. Местное лечение направлено, прежде всего, на уменьшение отека слизистой оболочки носа и, следовательно, на улучшение оттока из пораженных околоносовых пазух. С этой целью в нос закапывают сосудосуживающие препараты. Лучше действуют аппликации в область среднего носового хода на 1-2 мин турунды, пропитанной раствором эпинефри-на.
Общее лечение показано при выраженной температурной реакции и признаках интоксикации организма. Назначают антибиотики широкого спектра действия.
При развитии орбитальных или внутричерепных осложнений выполняют хирургическое вмешательство - эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта, 120 вскрытие абсцесса века или клетчатки глазницы наружным или эндоназальным эндоскопическим доступом.
Хронический этмоидит (ethmoiditis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Как правило, оно развивается как продолжение недиагностированного или недолеченного острого этмоидита. Ячейки решетчатого лабиринта занимают центральное положение по отношению к другим пазухам, поэтому хронический этмоидит нередко представлен сочетанным процессом или вторичным осложнением при воспалении других пазух.
В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, гнойная или гиперпластическая формы хронического этмоидита, для которых характерны значительное утолщение и гиперплазия слизистой оболочки, полипозная метаплазия слизистой оболочки в области среднего носового хода, особенно хорошо заметная при эндоскопическом исследовании.
Общие симптомы слабовыражены и зависят от активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения из носа слизистого или гнойного характера, головная боль (чаще в области корня носа), ощущение тяжести в области переносицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При осложненном течении хронического этмоидита инфекция может перейти в глазницу, тогда наблюдаются припухлость век и сглаженность внутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается вперед.
ЛЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТЕ ЖЕ
20. Острый и хронический сфеноидит. Этиопатегенез, клиника, диагностика и лечение.
Сфеноидит (sphenoiditis) - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже - с фронтитом или гайморитом.
Клиническая картина воспаления клиновидной пазухи нередко стерта вследствие воспаления в ячейках решетчатого лабиринта и других пазухах. Однако, несмотря на самые разнообразные клинические симптомы, есть и характерные «сфеноидальные» признаки: головная боль различной степени выраженности и длительности (вплоть до мучительной) в области затылка или в глубине головы. Иногда боль возникает в глазнице или теменно-височной области.
Для острой гнойной и хронической формы заболевания характерно стекание гноя из носоглотки по задней стенке глотки, что можно увидеть при фарингоскопии или задней риноскопии. Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного запаха, заложенность в носу и затруднение носового дыхания.
При хроническом (реже - при остром) сфеноидите воспалительный процесс может распространяться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи относительно тонкая.
Диагностика сфеноидита наиболее сложна. Трудности связаны с расположением клиновидной пазухи в глубоких отделах основания черепа. Диагностика основана на характерных жалобах, данных объективного осмотра, эндоскопического и рентгенологического исследований. В диагностике воспаления клиновидной пазухи наиболее информативны данные КТ или МРТ.
Лечение острого сфеноидита чаще консервативное. Используют местную терапию, а при повышении температуры тела и интоксикации организма - общую терапию.
При хроническом сфеноидите применяют хирургическую тактику. Существуют различные методы вскрытия клиновидной пазухи. Раньше использовали преимущественно трансмаксиллярный доступ - через верхнечелюстную пазуху. В последние годы широко признаны эндона-зальные операции с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария. При этом под контролем оптики через общий носовой ход расширяют естественное соустье или удаляют всю переднюю стенку клиновидной пазухи и элиминируют весь патологический процесс в пазухе.
21. Инородные тела носа. Травмы носа и околоносовых пазух. Гематома и абсцесс носовой перегородки. Клиника, лечение. Особенности удаления инородных тел из полости носа.
В полости носа инородные тела чаще встречаются у детей, которые во время игры засовывают в нос себе и сверстникам разные предметы: пуговицы, монеты, мелкие игрушки, семечки, зерна бобовых. Пищевые инородные тела могут попадать в задние отделы полости носа при рвоте.
В верхнечелюстной пазухе на рентгенограмме или КТ иногда выявляют рентгеноконтрастный пломбировочный материал, попавший туда при пломбировании верхушек прилежащих зубов. Инородное тело в носу или в пазухе травмирует слизистую оболочку, провоцирует и поддерживает хронический воспалительный процесс, приводит к развитию грануляций.
Инородное тело в носу или околоносовой пазухе проявляется односторонним нарушением носового дыхания, нередко отмечают слизисто-гнойные выделения с примесью крови, возможно развитие хронического синусита. Для диагностики инородного тела носа проводят риноскопию с анемизацией слизистой оболочки носа и зондированием. Если предполагают инородное тело в пазухе, то необходима 129 рентгенография или КТ. Важным подспорьем в диагностике инородных тел служит эндоскопия полости носа, или синусоскопия, в процессе которой инородное тело нередко можно удалить.
Инородное тело носа удаляют под местной аппликационной анестезией с помощью тупого крючка, в качестве которого можно использовать аттиковый зонд. Если инородное тело небольшое и гладкое, то его извлечение не представляет затруднений. При крупных ринолитах камень можно предварительно раздробить носовыми щипцами и удалить по частям.
Закрытые травмы чаще всего выражены ушибом, кровоподтеком в мягкие ткани или ссадиной. Различают переломы костей носа со смещением или без смещения, возможно вовлечение стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости и ячеек решетчатого лабиринта. При травмах лица нередки кровоизлияние в камеры глаза (гифемы), смещение глазного яблока (энофтальм) и сдавление глазодвигательных мышц (диплопия), сопровождаемое понижением зрения вплоть до полной потери (амовроз). Возможны открытые переломы, проникающие или непроникающие в полость носа, что определяют при ощупывании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений служит травма носа остроконечными предметами. При этом возникает повреждение слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. При направлении проникающего предмета к верхней стенке полости носа нередко повреждается решетчатая пластинка, что вызывает назальную ликворею.
Гематома перегородки носа - травматическое или спонтанное кровоизлияние и скопление крови между надхрящницей и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызывающее сужение общего носового 79 хода. Как правило, причиной гематомы перегородки носа служит травматическое повреждение (например, бытовое или операционное) без разрыва слизистой оболочки, при котором создается возможность скопления крови.
Клинические проявления характеризуются нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание нередко остается свободным, общее состояние не нарушается, поэтому больные своевременно не обращаются к врачу, что ведет к нагноению гематомы.
При абсцедировании (на 4-7-й день после травмы) отмечается выраженная воспалительная припухлость слизистой оболочки, болезненная при прикосновении. В гнойный процесс вовлекается четырехугольный хрящ. Возникший таким образом хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. Изредка в результате нагноения развиваются внутричерепные осложнения (менингит, тромбоз кавернозного синуса и абсцесс мозга).
Диагностика. Диагностика ге
|
|
|
