 |
Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый - под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.
|
|
|
|
Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый - под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.
Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков - ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева - левая общая сонная артерия.
Кровоснабжение трахеи осуществляется с помощью нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за
счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).
В иннервации трахеи принимают участие возвратный и блуждающий нервы (n. vagus) и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior). Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus).
Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.
Для исследования состояния трахеи и бронхов применяют следующие методы: бронхоскопию, лазерную флюоресцентную бронхоскопию, томогра-фию, компьютерную томографию, исследование функции внешнего дыхания, цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования.
47. Острый катаральный ларингит. Этиопатегенез, Клиника. Диагностика. Лечение.
Острый катаральный ларингит (laryngitis) - острое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани. Как самостоятельное заболевание возникает в результате активизации флоры,
|
|
|
сапрофитирующей в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др. ), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы: пониженная иммунная реактивность, болезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении данного заболевания играет роль бактериальная флора - В-гемолитический стрептококк, streptococcus pneumoniae, вирусные инфекции; вирусы гриппа (А и В), парагриппа, коронавирус, риновирус, грибковая флора. Часто встречается смешанная флора.
Клиническая картина характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Температура чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.
Патоморфологические изменения сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки гортани. При распространении воспаления на вестибулярный отдел гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовлечении в процесс подскладочной области возникает клиническая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).
Диагностика не представляет особых трудностей, поскольку основывается на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др. ); характерная ларингоскопическая картина - выраженная гиперемия слизистой всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту стоит относить и те случаи, когда имеется только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный процесс, как и
|
|
|
разлитой, склонен переходить в хроническую форму. У детей ларингит необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием под голосовыми складками фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями (истинный круп).
Рожистое поражение слизистой гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным заболеванием кожных покровов лица.
Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 10-14 дней; длительность более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режима молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадящего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спиртных напитков, курение. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны ингаляции и орошение слизистой гортани комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др. ), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффективны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1% масляного р-ра ментола, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0, 1% р-ра адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать повышенную влажность воздуха.
|
|
|
При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела, интоксикацией организма, назначают общую антибиотикотерапию: препараты пенициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 1 млн 4-6 раз в сут, амоксициллин 500 мг 2 раза в сут) или макролиды (например, сумамед по 500 мг 1 раз в сут).
48. Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика ложного крупа с истинным крупом.
Ложный круп (laryngitis subchordalis, false croup) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом пространстве. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Развитию стеноза способствует также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.
Клиническая картина. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается
втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня.
Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства (РИС). Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.
|
|
|
Диагностика. Необходимо дифференцировать с истинным дифтерийным крупом. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т. е. дифтерия гортани. Однако при подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением температуры в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите - не изменен. При дифтерии не бывает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения регионарных лимфоузлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследований мазков кусочков пленки из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.
Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0, 1% р-ра адреналина, 0, 1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1, 0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.
Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.
В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости показана трахеотомия.
49. Флегмонозный ларингит. Этиология, клиника, диагностика и лечение.
При нерациональной терапии или высоковирулентной инфекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит (laryngitis phlegmonosa). Болевая симптоматика при этом резко усиливается, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживается инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку может быть виден ограниченный гнойник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильтративного ларингита и возникает преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей.
|
|
|
Лечение, как правило, проводится в условиях стационара. Назначается антибиотикотерапия в максимальной для данного воз-
раста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременная кортикостероидная терапия. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или инфильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотикотерапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные препараты, дезинтоксикационную и трансфузионную терапию. Необходимо также назначить анальгетики.
Обычно процесс быстро купируется. В течение всего заболевания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и, не дожидаясь момента асфиксии, делать трахеостомию.
При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы обязательно с широким дренированием гнойных полостей.
Важно постоянно следить за функцией дыхания. При появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстренная трахеостомия, а при появлении опасности асфиксии - коникотомия.
50. Хронический ларингит. Классификация. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis chronica catarrhalis) - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лекторы, учителя и т. д. ). Важное значение имеет и воздействие неблагоприятных экзогенных факторов: климатических, профессиональных и вредных привычек.
Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также першения, сухость, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.
При ларингоскопии определяется умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше в области голосовых складок, и выраженная инъецированность сосудов слизистой оболочки.
Диагностика не представляет затруднений и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных непрямой ларингоскопии.
Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лечение в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1, 5 мл два раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводится в течение 10 дней.
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани:
• фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки);
• пахидермия гортани;
• хронический подскладочный ларингит;
• выпадение, или пролапс, морганиева желудочка.
Клиника. Основной жалобой больного является различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.
Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани.
При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.
При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений; на границе между передней и средней третями голосовых складок на их краях расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1-2 мм.
Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа, при этом имеется гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия и биопсия позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать с специфическими инфекционными гранулемами, а также с новообразованиями. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в постановке диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах.
Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосово го режима. В периоды обострения проводится лечение, как при остром катаральном ларингите.
При гиперплазии слизистой оболочки производится точечное туширование пораженных участков гортани через 2-3 дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. Операция производится с использованием местной аппликационной анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%, дикаином 2%. В настоящее время такие вмешательства производятся с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.
Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atrophica) - заболевание в изолированной форме, встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей среды, профессиональные вредности (запыленность, загазованность горячий воздух и др. ), болезни желудочно-кишечного тракта, отсутствие нормального носового дыхания способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.
Клиника. Ведущими жалобами при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения в гортани и ощущение инородного тела в гортани, а также дисфония различной степени выраженности. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка.
При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.
Лечение. Рациональная терапия включает устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение, употребление раздражающей пищи. Следует соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных препаратов назначают средства, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 10% настойки йода. Процедуры проводятся по
2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл р-ра, длительными курсами в течение 5-6 нед. Периодически назначают ингаляции 1-2% р-ром ментола в масле. Масляный раствор ментола 1-2% можно вливать в гортань ежедневно в течение 10 дней. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% р-р йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода).
51. Острые стенозы гортани. Классификация. Этиология. Клиника, стадии течения. Лечение острого стеноза гортани в зависимости от стадии.
Острый стеноз гортани встречается намного чаще, чем стеноз трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функциональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и подслизистой клетчаткой. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение
всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что, в отличие от хронического, не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.
Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани и трахеи, являются:
• степень недостаточности внешнего дыхания;
• реакция организма на кислородное голодание.
При стенозе гортани и трахеи формируются приспособительные (компенсаторные и защитные) и патологические механизмы. В основе и тех, и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма.
Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.
К приспособительным реакциям относятся:
• дыхательные,
• гемодинамические,
• кровяные;
• тканевые.
Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц: спины, плечевого пояса, шеи.
К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.
Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение про-
ницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания углекислоты в крови). Недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии, в этих условиях ведет к прогрессированию патологических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.
Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляется чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная фун-
кция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.
Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:
• I - компенсации;
|
|
|
