 |
Грудная клетка: проникающие ранения
|
|
|
|
Анатомические особенности
для успешного лечения травм их лучше всего классифицировать с учетом поврежденных анатомических зон
когда повреждения множественные или расположены в смежных анатомических областях, их лечат в следующем порядке
трансмедиастинальные
центральные
торакоабдоминальные
периферические
Исследования
немедленно проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы
выявить сопутствующие повреждения
определить направление раневого канала пациентам с нормальными результатами первичной рентгенографии грудной клетки это исследование следует немедленно повторить при любой нарастающей симптоматике со стороны грудной клетки, а также через 6 часов.
УЗИ, если существует возможность провести это исследование наряду с рентгенографией грудной клетки, позволяет диагностировать:
гемоторакс выпот в полость перикарда
никогда не зондируют рану и не удаляют застрявшие колющие предметы
при этом можно неосторожно причинить дополнительное повреждение и/или разрушить тромб
Лечение
пациенты с нестабильной гемодинамикой, пока не будет восстановлена стабильность, нуждаются в мероприятиях в следующей последовательности,
пункционная декомпрессия при подозрении на напряженный пневмоторакс
немедленно интубируют трахею
инфузионная терапия
торакотомия в условиях отделения реанимации
производят торакостомию и вводят дренажную трубку, если установлено направление раневого канала через грудную полость, а также при
клинически или рентгенологически подтвержденных гемотораксе или пневмотораксе
планировании ИВЛ при положительном давлении; показано для исключения возможности развития напряженного пневмоторакса, даже в том случае, если при рентгенографии грудной клетки патологии не обнаружено
|
|
|
Трансмедиастенальные ранения
ранения, пересекающие средостение
средостение содержит структуры, расположенные между лёгкими две трети ранений не совместимы с жизнью
быстро исключают или подтверждают следующие состояния:
тампонада перикарда
повреждение сердца или больших сосудов повреждение трахеи, бронхов и пищевода
Лечение
-следует быть готовым к неотложной торакотомии при исчезновении у пациента пульса
-при помощи эхокардиографии диагностируют повреждения сердца и/или тампонаду перикарда
п-ри помощи аортографии диагностируют повреждения аорты и других больших сосудов
-при помощи рентгенографии пищевода с последующей эзофагоскопией диагностируют повреждения пищевода
-при помощи бронхоскопии диагностируют повреждения трахеобронхиального дерева
Ранения центральной области грудной клетки
Локализация
эту анатомическую область часто обозначают как «коробка» верхняя граница
яремная вырезка грудины и ключицы спереди
верхняя граница лопаток сзади
нижняя граница
мечевидный отросток спереди
реберный край сзади
боковые границы
между сосками спереди
между медиальными границами лопаток сзади
Лечение
передние центральные раны
трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография для исключения скрытого гемоперикарда, повторное исследование через 6 ч максимально увеличивает объективность диагностики.
при подозрении на травму пищевода чреспищеводная эхокардиография противопоказана
если нет возможности выполнить эхокардиограмму, проводят КТ грудной клетки
если нет возможности выполнить эхокардиограмму и КТ, с помощью центрального венозного катетера измеряют ЦВД для своевременной диагностики тампонады сердца: ЦВД более 15 см вод. ст. является подозрением на тампонаду сердца
|
|
|
-при гиповолемии или перегибе катетера получают ложно заниженные результаты
-период времени между начальным увеличением ЦВД и серьезным ухудшением клинического состояния может быть коротким
-если гемоперикард подтвержден или физиологические показатели вызывают подозрение на него, немедленно пунктируют перикард
задние центральные раны
проводят эхокардиографию, если
-раневые каналы приближаются к средостению
-у пациента глубокие колото-резаные раны производят аортографию дуги аорты, когда
-раневой канал расположен проксимально по отношению к аорте
-имеется какой-либо клинический или рентгенологичский признак повреждения аорты
проводят эзофагографию/эзофагоскопию,когда
-раневой канал расположен рядом с пищеводом
-выявлен какой-либо клинический или рентггенологиский признак повреждения пищевода
Торако абдоминальные ранения
Локализация
ниже сосков и выше реберного края спереди
ниже лопаток и выше реберного края сзади
Лечение
При выдохе диафрагма может перемещаться на большое расстояние, до уровня 4-го грудного позвонка
поникающие ранения диафрагмы встречаются 45 % случаев торакоабдоминальных огнестрельных ранений
15 % случаев торакоабдоминальных колотых ранении
Невыявленные повреждения диафрагмы приводят к существеиному увеличению числа осложнений Грыжевое выпячивание и вероятная странгуляция кишки или желудка в одной из плевральных полостей. Чаще встречаются слева, так как справа диафрагма защищена печенью
Диагностические возможности
КТ
надежный метод диагностики повреждении паренхиматозных органов, почек, а также забрюшинных повреждений
-метод обладает низкой чувствительностью при повреждениях диафрагмы (60 %)
-спиральная КТ — более чувствительный метод по сравнению с обычной КТ
незначительные правосторонние повреждения диафрагмы редко сочетаются с формированием грыжи
УЗИ
квалифицированный врач может оценить состояние подкожных и фасциальных слоев
лапароскопия
точность составляет 95 %, в связи с чем иногда необходима диагностическая лапаротомия требует общей анестезии
|
|
|
Торакоскопия
Надёжный метод диагностики повреждений диафрагмы
Требует общей анестезии
Дальнейшие действия
наблюдают пациентов с отрицательными результатами первичного диагностического исследования в динамике, и через 6 ч повторяют рентгенографию грудной клетки
Периферические ранения
Локализация
спереди
латерально по отношению к соскам
выше сосковой линии
сзади
латерально по отношению к медиальным границам лопаток выше верхушек лопаток
Лечение
Пациентов с периферическими колотыми ранами и нормальными результатами первичной рентгенографии грудной клетки выписывают без опасений, если при повторной рентгенографии грудной клетки через 6 ч. не выявлена отрицательная динамика повторное клиническое исследование свидетельствует, что состояние пациента не ухудшается
Показания к ангиографии
-нарастающая гематома в надключичной или подмышечной области
-продолжающееся кровотечение (наружное или из торакостомы)
-апикальная гематома, видимая при рентгенографии грудной клетки
-необходимо исключить повреждение плечеголовного ствола или подключичной артерии
-дефицит или асимметричная пульсация на верхних конечностях
-рана расположена рядом с магистральной артерией или плечевым сплетением
Тампонада сердца
характеризуется как препятствие притока крови к сердцу
При переднем проникающем ранении грудной клетки встречается в 2 % случаев
50 % пациентов выживает, если при поступлении определятся пульс
у пациентов с проникающим центральными или трансмедиастенальными ранениями этот диагноз должен быть поставлен быстро или исключен
Клинические проявления
Кардиогенный шок без отека легких
Триада Бека
-гипотензия
-набухание шейных вен
выявляется у многих пациентов в положении лёжа на спине в отсутствии тампонады и не выявляется у пациентов с гиповолемией и наличием тампонады
-глухость сердечных тонов - этот признак трудно оценить в шумной обстановке отделения реанимации
|
|
|
-тахикардия
-повышенное ЦВД катетеризируют центральную вену и измеряют ЦВД по мере установки диагноза
в норме ЦВД составляет менее 10 мм вод. ст. ЦВД более 15 см вод. ст. должно вызвать подозрение на тампонаду сердца
ЦВД может быть не увеличено у пациентов с тяжелой гипотензией, если измерение выполнено до восстановления объема
Период времени между начальным повышением ЦВД и серьезным ухудшением клинического состояния может быть коротким
Парадоксальный пульс:
-определяют как уменьшение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. при спонтанном (нефорсированном) вдохе, нечувствительный и неспецифичный показатель, ожидаемый результат у пациентов с хроническими заболеваниями легких.
Электрическая альтернация
-изменение амплитуды или морфологии комплекса QRS в одном отведении при каждом очередном сокращении сердца
-патогномоничный симптом
-встречается редко
Диагностические исследования
рентгенография грудной клетки - не информативна
ЭхоКГ - диастолический коллапс правого желудочка с сопутствующим выпотом в полость перикарда.
-Точность серийных трансторакальных исследовании составляет 96%
-Точность однократного чреспищеводного исследовании составляет около 100 %
Лечение
Если выявлена тяжелая гипотензия или пульс перестал определяться, пациента интубируют, вентилируют легкие, проводят неотложную торакотомию для вскрытия полости перикарда
Если невозможно провести неотложную торакотомию, целесообразно выполнение перикардиоцентеза, высокая частота ложноотрицательных результатов из-за наличия сгустков крови в полости перикарда радикальным методом лечения является перикардиотомия
Открытый пневмоторакс
Патофизиология
Часто вызвается ранениями дробью с высокой кинетической энергией и крупнокалиберными /высокоскростными пулями. Когда диаметр дефекта грудной стенки превышает диаметр трахеи, спонтанная вентиляция невозможна, так как внутригрудное давление уравнивается с атмосферным. Легкое при этом спадается на вдохе и расширяется при выдохе.
Клинические проявления
-дефект большого размера в грудной стенке
-известен как «всасывающая рана грудной клетки», из-за свистящих звуков, создаваемых струей воздуха, проходящей через рану при дыхании
-тяжелый респираторный дистресс синдром
Лечение
-полосками липкого пластыря фиксируют три края стерильной повязки, чтобы создать односторонний (лепестковый) клапан, который закрывает дефект, позволяя воздуху выходить, и препятствует развитию напряженного пневмоторакса
-проводят торакостомию вдали от раны и устанавливают дренаж, после чего забинтовывают клапан
|
|
|
-в ранние сроки проводят эндотрахеальную интубацию с ИВЛ при больших дефектах выполняют ушивание раны.
|
|
|
