Врожденная апластическая анемия.

1. Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом, с наличием врожденных аномалий развития).

2. Анемия Эстрена-Дамешека (без врожденных аномалий развития)

3. Парциальная анемия Блэкфана-Даймонда с избирательным поражени­ем эритропоэза (предполагается аутоиммунный патогенез).

Приобретенная Г-АА подразделяется на идиопатическую (с неизвест­ной этиологией, предполагается аутоиммунный генез) форму и форму с из­вестными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет до 50-65% всех случаев Г-АА.

Вторичная апластическая анемия, обусловленная:

1. Токсическим воздействием ряда химических агентов (бензола, неор­ганических соединений мышьяка, тяжелых металлов - ртуть, висмут и др., хлорорганических соединений, этилированного бензина за счет тетраэтил-свинца, инсектицидов, пестицидов).

2. Токсическим воздействием ряда физических факторов (ионизирующей радиации, рентгеновского излучения).

3 Токсическим воздействием ряда лекарственных средств по механизму идиосинкразии:

• антибиотики: левомицетин, метициллин, стрептомицин и др.

• сульфаниламиды

• нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, анальгин, амидопирин, индометацин

• препараты золота

• тиреостатические препараты: мерказолил, пропилтиоурацил

• цитостатики: 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, циклофосфан, цитозинарабинозид, винкристин, винбластин, рубомицин, мелфалан

• противосудорожные средства - гидантоины

• антиаритмические средства: хинидин, токаинид

• гипотензивные препараты: каптоприл, эналаприл, допегит

4. Воздействием вирусов гепатита (чаще всего G, вероятность развития аплазии кроветворения не коррелирует с тяжестью гепатита), Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, гриппа, герпеса, иммунодефицита человека, парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции, микобактерий туберкулеза и, возможно, другими инфекционными агентами.

5. Иммунными заболеваниями: эозинофильный фасцит, тимома, карци­нома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина».

6. Осложняющая течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии, зо­ба Хашимото и др.

Критерии тяжести. Мягкое (нетяжелое) течение: гематокрит >32%; сегментоядерные нейтрофилы > 2000/мкл; тромбоциты > 20 000/мм³; ретикулоциты - 1-2%; костный мозг - умеренное снижение клеточности, индекс созревания нейтрофилов 0,9-3,2, резко снижено количество мегакариоцитов.

Тяжелое течение: количество эритроцитов 0,7-2,5х10^12/л, гемоглобин 25-84 г/л, число ретикулоцитов < 1%; сегментоядерные нейтрофилы < 500/мкл; тромбоциты < 20 000/мм3; костный мозг - выраженная гипоплазия или аплазия, индекс созревания нейтрофилов достигает 6,6, мегакариоциты не выявляются.

Патогенез. Патоморфология Г-АА - недостаток стволовых клеток или патология микроокружения. Основными патогенетическими факторами счи­таются:

• поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки

• поражение клеточного микроокружения стволовой клетки и опосредованное нарушение ее функции

• иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволо­вых клеток

• укорочение жизни эритроцитов

• нарушение метаболизма кроветворных клеток

Клинические проявления. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии. При острой форме симптомы развиваются быстро, и течение заболевания с самого начала тяжелое. У большинства больных начало Г-АА постепенное, неопределенное. Первые признаки заболевания: слабость, повышенная утомляемость, анемический синдром. Пациенты обращаются за медицинской помощью уже при выра­женной панцитопении и развитии геморрагического синдрома. Отмечаются экхимозы, кровоизлияния в слизистые оболочки, петехии, носовые, маточ­ные, десневые кровотечения (геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией). Возможны другие источники кровотечений - желудочно-кишечный тракт, легкие. Нередко заболевание может осложняться внутрице-ребральными кровоизлияниями, приводящими к летальному исходу. Селе­зенка не увеличена, наличие спленомегалии требует уточнения диагноза. У больных, имеющих нейтропению, часто присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения. При тяжелом течении может развиться язвен­но-некротическое поражение слизистой оболочки полости рта.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови - нормохромная, нормоцитарная анемия, нейтропения (число лейкоцитов может быть временно нормальным за счет сохранения популяции лимфоцитов), тромбоцитопения. Ретикулоцитопения вплоть до их отсутствия (арегенераторная анемия). Ускорение СОЭ. Суммируя данные, можно говорить о панцитопении.

Общий анализ мочи - как правило, без изменений.

Биохимический анализ крови - повышено содержание сывороточного железа, значительно увеличен процент насыщения трансферина железом, железосвязывающая способность сыворотки крови нормальная. При гемоли­зе может незначительно повышаться непрямой билирубин. Фетальный гемо­глобин часто повышен (прогностическим фактором не является).

Стернальная пункция - выраженное уменьшение клеток эритроцитарного, гранулоцитарного рядов, лимфоцитов, значительная редукция мегакариоцитарного ростка. Задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбо-поэза. Индекс созревания нейтрофилов (в норме составляет 0,6-0,8) повышен до 0,9-3,2 (в тяжелых случаях - до 5-6,6).

Трепанобиопсия подвздошной кости - резкое уменьшение количества костномозговых кроветворных элементов - «опустошение» костного мозга. Почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью. Стандарт­ный критерий апластической анемии - цитоз в биоптате менее 25%.

Эритроидная культура дает плохой рост.

Сканирование костного мозга (с использованием радиоактивных пре­паратов железа): эритропоэтическая функция костного мозга резко снижена.

Дифференциальный диагноз. С иммунными цитопениями. Основан на сохранности и даже гиперплазии костного мозга при цитопениях и хоро­шем эффекте преднизолона и спленэктомии.

С острым лейкозом. Для острого лейкоза характерны боли в костях, увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, поражение нервной сис­темы - нейролейкемия. В общем анализе крови присутствуют властные клет­ки, определяется лейкемический провал даже на фоне лейкопении. В стер-нальном пунктате и биоптате костного мозга - высокий процент бластов (бо­лее 30%), сокращение эритропоэтического ростка и количества мегакариоцитов. Указанное выше не характерно для Г-АА.

С пароксизмальной ночной гемоглобинурией при развитии гемоли­тического синдрома. Основан на выявлении признаков гемолиза эритроци­тов, гемосидерина в моче, положительный пробах сахарной и Хема, а также преходящем характере гипоплазии кроветворения при пароксизмальной ноч­ной гемоглобинурии.

Течение. По течению выделяют мягкие и тяжелые формы. Возможны случаи спонтанного выздоровления. В тяжелых случаях - исход летальный.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: