Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь верльгофа)
Идиоматическая тромбоцитопеническая пупрпура (ИТП) — это аутоммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения в ретикуло-эндотелиальной системе под влиянием антитромбоцитарных антител. Различают острую (длительность менее 6 мес) и хроническую (длительность более 6 мес) формы ИТП. Эпидемиология. Заболеваемость составляет 60 случаев на 1 млн. насе-исния. Болеют преимущественно женщины. Острая форма ИТП развивается о6ычно до 20 лет, хроническая - в возрасте 20-40 лет и старше. Этиологический фактор, как правило, остается не установленным. Острая форма ИТП довольно часто развивается после вирусной, реже бактериальной инфекции, вакцинации. Патогенез. Основным патогенетическим фактором является образование аутоантител к антигенам цитоплазматической мембраны тромбоцитов, которые относятся к классу IgG или А, очень редко - Ig М. Считается, что при ИТП происходит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов. Причины этих процессов окончательно не установлены. Нагруженные антителами тромбоциты фагоцитируются клетками ретикуло-эндотелиальной системы - макрофагами, моноцитами. В последние годы большое значение в патогенезе заболевания придается первичному повышению содержания в крови макрофагального колониестимулирующего фактра, способствующего усиленной пролиферации, созреванию, усилению Функций макрофагов. Разрушение тромбоцитов происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени - в печени и костном мозге. Продолжительность жизни тромбоцитов при ИТП составляет от нескольких часов до 2-3 дней (в N-8-10 дней).
Клиническая картина. Основное проявление - геморрагический синдром. Тип кровоточивости - петехиально-пятнистый. На коже, слизистых оболочках появляются безболезненные мелкоточечные геморрагические высыпания - петехии и (или) пятнистые геморрагии диаметром 1-2 см. Они не напряженные, не расслаивают ткани, не сопровождаются признаками воспаления. Геморрагии возникают спонтанно или провоцируются минимальным трамированием микрососудов - трение одежды, легкие ушибы, инъекции. Типична локализация высыпаний на нижних конечностях, нижней половине туловища, особенно на передней поверхности брюшной стенки, как правило, и местах трения одежды и сжатия (например - носки). Неблагоприятным яв-пястся появление геморрагии на верхней половине туловища, особенно на лице, ротовой полости, конъюнктивах - высокий риск кровоизлияния в мозг. Кроме того, могут наблюдаться повторные носовые и десневые кровотечения, гематурия, кровотечения из ЖКТ, метроррагии. Наиболее тяжелые последствия имеют кровоизлияния в сетчатку, головной мозг. Характерны кровотечения после экстракции зубов, тонзиллэктомии, развивающиеся сразу после вмешательства. Острая форма ИТП характеризуется быстрым, внезапным началом, выраженным геморрагическим синдромом и хорошим прогнозом - часто наблюдаются выздоровление или ремиссии. Хроническая форма развивается постепенно, исподволь и носит рецидивирующий характер - периоды обострения сменяются ремиссией различной продолжительности. Параклиническая диагностика. Общий анализ крови: - изолированное снижение числа тромбоцитов ниже 180*109/л (спонтанные кровотечения возникают при числе тромбоцитов ниже ЗОх 109/л); - морфологические изменения тромбоцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз; - при выраженных и частых кровотечениях - гипохромная анемия. Исследование гемостаза:
- увеличение времени кровотечения (до 15 мин и более); - нарушение ретракции кровяного сгустка. Иммунологическое исследование: возможно повышение уровня 1§ С, ЦИК, снижение Т-супрессоров. Методы выявления антитромбоцитарных антител практической медицине пока недоступны, применяются лишь в научно-исследовательских лабораториях. Миелограмма: - гиперплазия мегакариоцитарного ростка; - отсутствие или малое количество тромбоцитов вокруг мегакариоцитов (в связи с ускорением их отшнуровки и выхода в кровоток); - при тяжелом обострении заболевания возможно временное уменьшение или исчезновение мегакариоцитов; - часто наблюдается отсутствие изменений в костном мозге. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с СКВ, хроническим активным гепатитом, алейкемическим вариантом ОЛ. Диагностические критерии ИТП: 1. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 180* 109/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз тромбоцитов. 2. Повышенное или нормальное количество мегакариоцитов в пунктате костного мозга без скоплений тромбоцитов вокруг них. 3. Петехиально-синячковая геморрагическая сыпь на коже и кровотечения различной локализации, сопровождающиеся удлинением времени кровотечения и нарушением ретракции сгустка. 4. Отсутствие спленомегалии (у 2-3% больных возможно небольшое увеличение селезенки по УЗИ). 5. Наличие антитромбоцитарных антител. 6. Эффективность глюкокортикоидной терапии в достаточных дозах и спленэктомии (при неэффективности первой). 7. Исключение наследственных форм тромбоцитопений и других заболеваний, сопровождающихся тромбоцитопенией. Лечение необходимо незамедлительно начинать после верификации ди-.и'ноза. Препарат выбора - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Признаки эффективности терапии: отсутствие новых высыпаний или прекращение кровотечения, повышение содержания тромбоцитов, начиная с 5-6 пня лечения. Если в указанные сроки (5-6 день) не наблюдается эффекта, до-|у увеличивают в 2 раза (2 мг/кг массы тела). После повышения уровня тромбоцитов более 100х109/л дозу постепенно снижают. Длительность курса терапии составляет 4-6 нед, иногда - до 4 мес. При выраженной тромбоцитопений и значительном геморрагическом синдроме возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном.
Спленэктомия используется при неэффективности глюкокортикоидной терапии (возникновение 2-3 обострений после применения преднизолона), а также при развитии серьезных побочных эффектов или наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов. Спленэктомия эффективна у 75% больных. За 2 дня до операции дозу преднизолона увеличивают в 2 раза, после операции при нормализации тромбоцитов препарат постепенно отменяют. Обычно наблюдается быстрый рост тромбоцитов сразу после спленэктомии. При неэффективности вышеизложенных мероприятий назначают цитостатики: имуран - 2 мг/сут; циклофосфан - 200-400 мг/сут, винкристин -1,5 мг 1 раз в неделю. Симптоматическое лечение: при кровотечениях используют гемостатические средства: - е-аминокапроновая кислота 8-12 г/сут внутрь или 150-200 мл 5% рас-I нора внутривенно капельно; - дицинон 500 мг 3-4 р/сут внутрь или 250 мг 4-6 р/сут в/м или в/в; - местно применяются гемостатическая губка, криотерапия, электрокоагуляции и др. КОАГУЛОПАТИИ Гемофилия А - наиболее часто встречающаяся наследственная коагу-нопатия, в основе которой лежит дефицит плазменного фактора свертывания VIII (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные аномалии. Эпидемиология. Гемофилия А составляет 70-90% среди всех гемофилий. Встречается с частотой 10 случаев на 100.000 мужского населения. Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено повреждением гена, контролирующего синтез фактора свертывания VIII. Указанный ген расположен на Х-хромосоме и является рецессивным. В связи с этим гемофилией болеют только мужчины. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. При гемофилии А фактор свертывания VIII или отсутствует, или его активность резко снижена, или он является функционально неполноценным и не может принимать участие в свертывании крови. Клиническая картина. Первые признаки заболевания наблюдаются обычно в раннем детском возрасте (от 9 до 22 месяцев), когда ребенок начинает ходить и, нередко, падать. Характерным является гематомный тип кровоточивости. Основные клинические проявления:
1. Поражения суставов. Для гемофилии типично развитие острых гемартрозов. Чаще они связаны с травмой, обычно незначительной, при тяжелой гемофилии - с любым неловким движением в суставе. Признаки гемартроза появляются спустя некоторое время после травмы (иногда до нескольких часов). Чаще всего поражаются коленные, локтевые, реже - голеностопные, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Возникает резкая боль в суставе, он быстро увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются, кожа над суставом становится гиперемированной, горячей на ощупь, напряженной, блестящей. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация, при поражении коленного сустава - баллотирование надколенника. Больные принимают вынужденное положение, сохраняя сустав слегка согнутым. Гемартроз сопровождается ухудшением общего состояния: отсутствием аппетита, лихорадкой, потливостью. Характерно быстрое купирование болевого синдрома после введения антигемофильных препаратов. Как правило, гемартрозы неоднократно рецидивируют, что приводит к появлению асептического воспаления в синовиальной оболочке, дегенерации и разрушению суставного хряща, фиброзу суставной капсулы, околосуставных мягких тканей. Развиваются хронические гемофильные остеоартрозы, проявляющиеся стойкой деформацией и ограничением функции суставов, развитием контрактур и анкилозов. Третей формой поражения суставов при гемофилии является вторичный ревматоидный синдром. В основе его лежит развитие аутоиммунных процессов. Аутоантитела вырабатываются к продуктам повреждения сустава и продуктам распада излившейся в сустав крови. Как правило, вторичный ревматоидный синдром возникает у больных гемофилией после 25-30 лет. Характерно вовлечение мелких суставов кистей и стоп, в том числе и тех, в которых никогда не было кровоизлияний. Картина поражения полностью соответствует клинике РА (боли, утренняя скованность, рентгенологические признаки, выявление РФ в крови и др.). Характерно самостоятельное неуклонное прогрессирование суставного процесса, никак не зависящее от наличия или отсутствия новых гемартрозов, отсутствие эффекта от применения антигемофильных препаратов, положительный результат терапии глюкокортикоидами. 2. Гематомы образуются в результате травм (ушибов, падений), многочисленных внутримышечных или подкожных инъекций. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными, забрюшин- ными. Они постепенно увеличиваются и могут достигать очень больших размеров (от 0,5 до 2-3 л крови). Гематомы сдавливают окружающие ткани с появлением соответствующей симптоматики. Повреждение нервных стволов вызывает интенсивный болевой синдром. При забрюшинной локализации гематомы появляются боли в животе, что требует дифференциальной диагностики с «острым животом». Сдавление мышц приводит к нарушению их функции, контрактурам, парезам и параличам. Сдавление костей может вызвать их деструкцию. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения, т.к. приводят к сдавлению сосудов шеи, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода.
Обширные гематомы сопровождаются высокой температурой тела, ознобами, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тяжелой анемией. В период рассасывания гематом выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия. Гематомы могут инфицироваться, нагнаиваться, оссифицироваться. 3. Почечные кровотечения. Причинами служат травмы поясничной области, острый пиелонефрит, паранефрит, прием анальгетиков, повышенное иыведение солей кальция при часто повторяющихся гемартрозах. В послед-псе время большое значение придается иммунокомплексному механизму поражения почек. Предполагается, что частое использование антигемофильных препаратов ведет к образованию антител к белкам, входящим в их состав. Почечное кровотечение проявляется макрогематурией, болями в поясничной области, по ходу мочеточников, уретры, отхождением сгустков крови, сопровождающимся дизурическими расстройствами. Образованию сгустков в моче выводящих путях способствует одновременное применение криопреципи-пгга и аминокапроновой кислоты, являющейся ингибитором системного и местного (почечного) фибринолиза. Большое количество сгустков крови может привести к блокаде мочевыводящих путей и развитию ОПН. Поэтому использование аминокапроновой кислоты при гемофилических почечных кровотечениях противопоказано. 4. Кровотечения после травм и операций. Кровотечения могут раз-пиваться после порезов, царапин, ссадин, экстракции зубов, тонзилэктомии, хирургических вмешательств различной сложности. Типичными для гемофилии особенностями являются отсроченность кровотечений (они возникают через 30-60 мин, иногда через 2-4 ч после травмы или оперативного вмешательства), а также их длительный, рецидивирующий характер. Параклиническая диагностика. Общий анализ крови: при выраженном геморрагическом синдроме — гипохромная анемия. Общий анализ мочи: микро- или макрогематурия. Биохимический анализ крови: при выраженном геморрагическом синдроме — снижение сывороточного железа, при остром гемартрозе и вторичном ревматоидном синдроме - повышение острофазовых показателей. Исследование гемостаза: - увеличение АЧТВ; - удлинение времени свертывания крови; - удлинение времени рекальцификации плазмы; - снижение активности фактора VIII. Иммунологическое исследование: при вторичном ревматоидном синдроме - повышение РФ и ЦИК. В зависимости от активности фактора VIII в плазме крови выделяют степени тяжести гемофилии А: - тяжелая - содержание фактора VIII от 0 до 3% от нормы; тяжелые кровотечения возникают после незначительных травм, часто спонтанно; - средней степени - 3,1 - 5% от 1М; кровотечения наблюдаются после незначительных травм, оперативных вмешательств; - легкая - 5,1 - 10% от К; кровотечения бывают редко, после травм, хирургических вмешательств, интенсивность их невелика; - латентная форма - содержание фактора VIII > 10%; кровотечения проявляются только при травмах и оперативных вмешательствах. Течение гемофилии характеризуется чередованием периодов повышенной кровоточивости со «светлыми промежутками», во время которых состояние больного удовлетворительное и геморрагические проявления отсутствуют или выражены незначительно. В чрезвычайно редких случаях наблюдается развитие гемофилии А у женщин. Это возможно при рождении девочки от отца больного гемофилией и матери-носительницы гена гемофилии. Как правило, такие казуистические случаи могут быть в браках между кровными родственниками. Возможно также развитие гемофилии у женщин с синдромом Шершевского-Тернера. Клиническая картина «женской гемофилии» аналогична «мужской». Гемофилия В (болезнь Кристмаса)- наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом активности фактора IX в плазме крови. Заболевание также наследуется рецессивно сцеплено с полом, болеют мужчины, носительницами являются женщины. Клиническая симптоматика аналогична проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже. Гемофилия С (болезнь Розенталя) - наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом в плазме крови фактора XI. Заболевание характеризуется неполным рецессивным типом наследования, не сцеплено с полом, поэтому одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Клинические проявления заболевания аналогичны гемофилии А, однако гемофилия С протекает значительно легче: большинство больных не имеют клинических проявлений при отсутствии травм и хирургических вмешательств. Гемофилия С у женщин может сопровождаться меноррагиями, но послеродовых кровотечений почти никогда не бывает.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|