Гражданско-правовые отношения при оказании психиатрической помощи

 

Можно с уверенностью сказать, что нет ни одной другой отрасли медицины, которая бы так тесно переплеталась с вопросами права, как психиатрия. Отстаивание же своих прав и законных интересов для лиц с психическими расстройствами, как правило, весьма затруднительно, что делает их одной из наиболее уязвимых категорий населения.

Также необходимо иметь в виду, что проблема прав человека в психиатрии касается не только психически больных, но и непосредственно каждого психически здорового. Вместе с тем в каждой сфере деятельности существует свойственная ей специфика, которая определенным образом влияет на содержание правоотношений. Такая специфика может проявлять себя настолько существенно, что ее недоучет в правовых актах парализует или, по крайней мере, тормозит развитие правоотношений, в которых она присутствует.

В связи с этим массив законодательства для целей выяснения степени его соответствия существующим социально-экономическим условиям в сфере охраны здоровья при оказании медицинских услуг необходимо определенным образом структурировать.

Общее законодательство, представленное Гражданским кодексом РФ, является своего рода конституцией частных отношений, основанных на юридическом равенстве сторон, автономии воли (свободы усмотрения), имущественной самостоятельности и ответственности каждого участника гражданского оборота. По отношению к ним специальными законами являются: Закон РФ "О защите прав потребителей" распространяющий свое действие на отношения с участием потребителей медицинских услуг и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Основы более четко регламентируют права граждан при оказании медицинской помощи, и указывается об организационных гарантиях права граждан на медицинскую помощь.

Оказание психиатрической помощи непосредственно связано со сферой личной жизни гражданина. Определение специальных способов охраны личных прав и свобод обусловлено, прежде всего, общественной значимостью проблемы не только в нашем государстве, но и в мировом сообществе. Об этом свидетельствуют ряд международно-правовых актов, нормы которых касаются вопросов правового положения лиц при оказании психиатрической помощи. Общие положения содержатся в нормах Всеобщей декларации прав человека. Международного пакта о гражданских и политических правах, Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, Конвенции о правах ребенка, Документе Копенгагенского совещания по человеческому измерению СБСЕ 5-29 июня 1990 г.

Целевое регламентирование осуществляется специальными нормами таких актов, как Итоговый документ Венской встречи представителей государств-участников совещания по безопасности и сотрудничеству в Европе 15 января 1989 г., Декларацией ООН о правах умственно отсталых лиц (1971), Декларацией ООН о правах инвалидов.

Международно-правовые акты оказывают влияние на внутригосударственное законодательство, которое в свою очередь определяет объем правосубъектности граждан.

Анализ норм международного права, Декларации прав и свобод человека и гражданина, принятой Российской Федерацией, норм гл.5 Конституции РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона РФ о психиатрической помощи позволяет выделить основные принципы, обусловливающие специфику гражданской правосубъектности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Для сферы гражданско-правового регулирования в целях определения правового положения страдающих психическими расстройствами значимость представляют следующие принципы:

) Презумпции отсутствия у лица психического расстройства при его участии в гражданских правоотношениях в качестве их субъекта.

) Равенства перед законом, защиты чести и достоинства граждан независимо от степени расстройства психического здоровья.

) Доступность психиатрической помощи, осуществление ее на основе законности, гуманности, соблюдения прав человека, принципа наименее ограничительной альтернативы при выборе форм оказания психиатрической помощи.

) Антидискриминационность специальных норм: недопущение никакой дискриминации на основании психического заболевания.

Одной из особенностей отношений, вытекающих из оказания психиатрической помощи, является то, что они устанавливаются медицинской

организацией с потребителями, т.е. с гражданами, имеющими намерение заказать либо заказывающими услуги исключительно для личных нужд, не связанных с извлечением прибыли.

Отличной от других разновидностей отношений с потребителями особенностью отношений, вытекающих как из оказания медицинской, так и психиатрической помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья (психического) граждан, т.е. обременены целевым назначением. Поэтому, по нашему мнению, понятие "медицинская услуга" применимо и для психиатрической помощи. Психиатрическая помощь является содержанием медицинской помощи.

Оказание психиатрической помощи возможно: во-первых, в добровольном порядке, т.е. по просьбе или с согласия лица или его законного представителя; во-вторых, с разрешения уполномоченного органа при неполучении согласия от самого гражданина или его законного представителя (в недобровольном порядке).

В первом случае имеет место типичный договор оказания медицинских услуг психиатрического профиля, который предполагает установление следующих правовых связей: гражданин, реализуя свое право на охрану здоровья, обращается за психиатрической помощью, а медицинское учреждениепринимает на себя обязательства по ее оказанию.

Статья 16 Закона определяет, что психиатрическая помощь оказывается в виде неотложной психиатрической помощи, консультативно-диагностической, лечебной, психопрофилактической, реабилитационной. Рассматриваемый договор является двухсторонним, его участники находятся в равном положении, правоотношения возникают по взаимному соглашению: по инициативе пациента или его законного представителя и с согласия лечебного учреждения, принявшего на себя обязательства по оказанию психиатрической помощи, либо по инициативе лечебного учреждения и с согласия пациента или его законного представителя (например, по направлению участкового психиатра).

Специфичен субъектный состав возникающих правоотношений. При заключении договора представителем лечебного учреждения выступает главврач или иное уполномоченное лицо. Обязанности медицинского персонала по обследованию, диагностике, лечению, уходу и медико-социальной реабилитации пациента вытекают из трудового договора (контракта) указанного персонала с лечебным учреждением.

Другая сторона договора - гражданин, нуждающийся в оказании ему психиатрической помощи, либо его законный представитель, которые призваны дать добровольное информированное согласие на заключение и последующее исполнение договора.

Предполагается, что на момент выражения подобного согласия субъект способен осознавать цель, место, порядок оказания предлагаемой психиатрической помощи. При наличии подобного договора, заключаемого в сложившейся практике в устной форме, действует презумпция добровольности оказания медицинских услуг. Пациент в свою очередь принимает на себя обязательства соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения, режим лечения, добросовестно выполнять (насколько это позволяет его психическое состояние) назначения и предписания врача и медицинского персонала.

Закон РФ "О психиатрической помощи." не определяет понятия "добровольность обращения пациента", "согласие пациента на лечение" (ст.4,11). Представляется, что разъяснения должны быть даны в вышеуказанномЗаконе формулировкой следующего содержания: "Добровольный порядок психиатрического обследования или лечения предусматривает информированное согласие волеспособного лица, полученное свободно, без угроз или принуждения, либо согласие законного представителя"

Особо следует остановиться на вопросе о полномочиях законного представителя. В соответствии с ч.2 ст.4 Закона о психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному недееспособным, психиатрическая помощь, оказывается, по просьбе или с согласия их законных представителей.

Обоснованность действия подобного правила в отношении недееспособного лица очевидна, в отношении же несовершеннолетнего до 15 лет она вызывает сомнение.

Согласно п.7. Декларации ООН о правах умственно отсталых лиц "если вследствие серьезного характера инвалидности умственно отсталое лицо не может надлежащим образом осуществлять все свои права или же возникает необходимость в ограничении или аннулировании некоторых или всех таких прав, то процедура, применяемая в целях такого ограничения или аннулирования должна предусматривать надлежащие правовые гарантии от любых злоупотреблений". Следовательно, установленные Законом о психиатрической помощи ограничения должны быть уравновешены соответствующей системой правовых гарантий при осуществлении субъектом личных неимущественных прав.

Представляется целесообразным ввести в практику применения Закона о психиатрической помощи общее правило, по которому один из родителей, выразивший свое несогласие с оказанием его несовершеннолетнему ребенку в возрасте до 15 лет психиатрической помощи, вправе обратиться за разрешением возникшего между родителями спора в уполномоченный орган. Таковым должен выступать орган опеки и попечительства, созданный при местных органах власти и не зависимый от органов здравоохранения.

Существенным элементом содержания договора по оказанию медицинских услуг в психиатрическом стационаре является требование предоставления надлежащих условий содержания и ухода с учетом психического состояния пациента и иных критериев (возраста, пола и т.п.). При заключении подобного договора гражданин вправе знакомиться с информацией об ассортименте предоставляемых услуг и, учитывая медицинские предписания, претендовать на предоставление ему психиатрической помощи в специализированных условиях.

Ведомственный характер актов, предусматривающих указанные правила, делает подобную информацию практически недоступной для граждан. Поэтому целесообразно абзацы 2 и 3 ст.39 Закона о психиатрической помощи об обязанностях администрации и медицинского персонала психиатрического стационара изложить в следующей редакции:". обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью с учетом профилизации содержания по возрасту, полу и психическому состоянию; предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка, с информацией о порядке и условиях оказания психиатрической помощи, в данном психиатрическом стационаре, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов".

Специфика рассматриваемого договора проявляется в том, что у лечебного учреждения есть право в случае необходимости по медицинским показаниям применять к пациенту психотропные лекарства и электросудорожные методы терапии. Поскольку при таком лечении возникает риск возникновения определенных побочных явлений для организма человека, пациент вправе выбирать методы диагностики и лечения, предложенные врачом, если нет оснований для медицинского вмешательства по жизненным показаниям.

Согласно ч.1 ст.11 Закона о психиатрической помощи "лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом". Иными словами, Закон вводит элемент взаимной договоренности об условиях исполнения договора в случае возникновения необходимости применения специальных методов и медикаментозных средств. Одним из условий договора является требование, по которому врач обязан предоставить пациенту в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации (ч.2 ст.11 Закона).

В США в соответствии с действующим законодательством введена практика предоставления пациенту специальных памяток с описанием в доступной для его понимания форме методов и способов оказания некоторых видов психиатрической помощи, например, "электросудорожной терапии" (описываются основное действие, риск, альтернативы, процесс выздоровления после применения, результаты лечения).

Следовательно, критериями применения без согласия пациента или его законного представителя психотропных лекарственных препаратов и психиатрических методов лечения с болевыми ощущениями с возможным риском или побочным неблагоприятным эффектом могут служить только обстоятельства крайней необходимости их применения по жизненным показаниям или в целях предотвращения ухудшения состояния психического здоровья.

Гражданин, страдающий психическим расстройством, обратившийся за психиатрической помощью, или его законный представитель вправе отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его. При этом им должны быть разъяснены последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью пациента или его законного представителя и врача-психиатра (ст.12 Закона). Тем самым письменно фиксируется взаимное согласие на изменение условий договора или его прекращение.

Исключением из приведенных правил являются случаи проведения лечения без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя при применении принудительных мер медицинского

характера по основаниям, предусмотренным уголовным законодательством (ст.97-104 УК РФ), а также при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар по основаниям предусмотренным ст.29 Закона РФ о психиатрической помощи.

Срок действия договора оказания психиатрической помощи определяется периодом, требуемым для предоставления конкретного вида услуг: обслуживания, диагностики, лечения и пр. Законом закреплено право пациента на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования или лечения (ст.5).

Правопрекращающими фактами являются выздоровление пациента или улучшение его психического состояния, делающие нецелесообразным его дальнейшее пребывание в стационаре (на амбулаторном лечении), либо отказ пациента или его законного представителя от продолжения обследования или лечения, если выписка не противопоказана.

Рассмотрим виды договоров оказания психиатрической помощи в добровольном порядке. Одним из видов договоров оказания психиатрической помощи является - психиатрическое освидетельствование гражданина. Первичным психиатрическим освидетельствованием считается обследование врачом-психиатром или врачебной комиссией, создаваемой в лечебно-профилактическом учреждении, осуществляющем психиатрическую помощь, лица, которое ранее не получало подобной помощи в данном или другом аналогичном учреждении либо снято с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением или значительным улучшением психического состояния.

Другим видом медицинских услуг специализированного профиля является оказание амбулаторной психиатрической помощи, которая предоставляется в зависимости от медицинских показаний в виде консультативно - лечебной помощи или диспансерного наблюдения. В обоих случаях налицо традиционный договор оказания медицинских услуг, если не касаться вопросов диспансерного наблюдения, осуществляемого в недобровольном порядке.

Следующим видом договора услуг является оказание стационарной психиатрической помощи в добровольном порядке. Закон фиксирует основания для возникновения подобных правоотношений. В качестве элементов юридического состава выступают: во-первых, просьба или согласие гражданина либо его законного представителя предоставить психиатрическую помощь в условиях стационара; во-вторых, наличие у лица психического расстройства, степень выраженности которого свидетельствует о необходимости оказания психиатрической помощи в условиях стационара; в-третьих, способность и готовность лечебного учреждения предоставить такую помощь, о чем свидетельствует принятое врачом решение о госпитализации конкретного лица в психиатрический стационар.

Закон содержит перечень прав лиц, находящихся в психиатрических стационарах (ст.37), которые можно условно разделить на основные и вспомогательные. К основным относятся те права, которые непосредственно связаны с исполнением обязательств по осуществлению медицинских услуг: право пациента обратиться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставляемых Законом о психиатрической помощи; право подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокурору, в суд и адвокату.

Вторую группу составляют права, которые непосредственно не связаны с процессом оказания психиатрической помощи: встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по соглашению с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы; получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушениями интеллектуального развития, если пациент не достиг 18-летнего возраста; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его качеством и количеством, если пациент участвует в производительном труде и др.

Таким образом, возникающие между лечебным учреждением и пациентом отношения имеют гражданско-правовую природу и регулируются договором оказания медицинских услуг специализированного профиля в виде психиатрической помощи с включением в случаях, установленных законом, элементов принуждения. В общем плане договору присущи равенство сторон, диспозитивность, наличие взаимных прав и обязанностей, возможность применения гражданско-правовых способов защиты прав и интересов его участников.

Закон о психиатрической помощи предусматривает возможность оказания психиатрической помощи без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя.

В рассматриваемом случае нет признаков заключения гражданско-правового договора оказания медицинских услуг, так как налицо отсутствие волеизъявления одной из сторон на заключение договора, неравенство сторон в возникающих правоотношениях. И все же между медицинским учреждением и гражданином, которому психиатрическая помощь оказывается в недобровольном порядке, складываются отношения, являющиеся по правовой природе гражданско-правовыми.

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, стационарная помощь, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (ст.34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Своеобразие оказания психиатрической помощи с элементом принуждения проявляется в том, что законодатель устанавливает особый механизм охраны личной жизни и неприкосновенности личности гражданина, правовые ограничения подобного вторжения со стороны иных лиц. Предусмотрен судебный и административный порядок дачи разрешения на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Оценка психического состояния лица базируется на презумпции отсутствия у лица психических заболеваний. При установлении обратного в действие вводится механизм доказывания необходимости оказания ему психиатрической помощи в добровольном либо в недобровольном порядке. Установление факта непосредственной опасности проявления психического расстройства у лица служит основанием для применения к нему принудительных мер психиатрической помощи соответствующего вида.

Статья 34 Закона предоставляет пациенту право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации в недобровольном порядке. Если психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в судебном заседании в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении.

Закон устанавливает круг лиц, участвующих в рассмотрении заявления. Это прокурор, представитель психиатрического учреждения и представитель госпитализируемого лица.

В Законе не урегулированы довольно часто встречающиеся случаи, когда у такого пациента нет законного или иного представителя, призванного обеспечить охрану его личных прав.

Обязанные лица подчас отказываются от выполнения названных функций. Например, по законодательству Германии, определяющему процедуру госпитализации в психиатрический стационар, устанавливалось, что если больной не имеет законного представителя, то на время судебного разбирательства ему назначается попечитель. Если, по мнению судьи, пациенту необходим адвокат, суд вправе назначить защитника для участия в судебном разбирательстве.

Подобную норму целесообразно ввести и в российское законодательство. По смыслу ст.38 Закона на время рассмотрения в суде вопроса о госпитализации в недобровольном порядке лица, не имеющего законного представителя, в качестве попечителя может быть назначено должностное лицо службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре. Независимый от органов здравоохранения статус такой службы позволяет ей осуществлять функции попечения.

При отсутствии в лечебном учреждении данной службы судья должен в установленном порядке привлечь к защите прав гражданина, страдающего психическим расстройством, адвоката.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: