 |
Юридические адреса и реквизиты сторон.
|
|
|
|
Страховщик: Марков Павел Васильевич
г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4
ИНН: 1357831598
Расчетный счет: 75675764534218764328
Корр. Cчет: 2354334453876422145 БИК – 685412374
Страхователь: ОАО "РОСНО"
141400 г. Москва, ул. Тихомировская д.82
ИНН: 7712094033
Расчетный счет: 40702810338040106183 Сбербанк России ОАО г.Москва, Тверское ОСБ №7982
Корр. Счет: 30101810400000000225, БИК –044525225,
Приложение:
1. Заявление на страхование;
2. Таблица выплат страхового обеспечения по риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая.
3. Образец Заявления на выплату страхового возмещения.
Подписи сторон:
Страховщик _______ ض ________________
Страхователь ______________________
Правила страхования мне вручены: _____________________________
Раздел 5. СТРАХОВОЙ ПОЛИС
__ ОАО "РОСНО" __________________________
_ 141400 г. Москва, ул. Тихомировская д.82 _
_ ИНН: _ 7712094033 _____________________
(наименование, адрес и банковские реквизиты
страховой организации)
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
Серия _ 568754 __ No. 98135876
Страхователь _ Марков Павел Васильевич, проживающий по
(фамилия, имя, отчество)
адресу г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4, заключил на условиях
Правил страхования от несчастных случаев договор страхования сроком на 12 месяцев в страховой сумме ___ 300000 (триста тысяч) рублей.
Страховой взнос уплачен наличными деньгами.
При наступлении страхового случая страхователю выплачивается страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев. В случае если наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате _____ Маркову Дмитрию Васильевичу
(ФИО лица, назначенного получателем страховой суммы)
Страховая организация ___ ОАО «РОСНО»
Страховой агент __ س _____ " 5 " 11 200 8 г.
|
|
|
(подпись)
Раздел 6. Заявление
На получение страховой выплаты по добровольному страхованию от несчастных случаев
Я, __ Марков Павел Васильевич _(Ф.,И.,О.), являясь
Застрахованным
Выгодоприобретателем
Наследником по закону
Законным представителем
по Договору страхования от несчастных случаев № 56784 от "5" ноября 2008 г. прошу произвести мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:
Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая
Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая
5.Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая
6. в соответствии с Договором страхования от несчастных случаев № 56784 от "5" ноября 2008 г.
Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О. Марков Павел Васильевич
Дата рождения: "_ 16 _"__ ноября ___ _ 1990 _ г.
Паспортные данные: серия 45 02 № 356895 выдан 3 отд. Милиции Чеховского ОВД МО, 12.12.2004г
Дом.адрес____ 142303, г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4
Место работы, должность, телефон: _ студент, МГУЭСИ
Дата и время, когда произошел страховой случай:__ 15 ноября 2008 года в 13:40
Место, где произошел страховой случай: берег озера «Филиповское»
Описание и причины страхового случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи): купался в озере, когда поднимался на берег из воды, напоролся на стекляшку, которую не было видно под водой, получил глубокий порез ступни правой ноги, была вызвана скорая помощь. В это время обработал рану водой и замотал полотенцем.
Свидетели страхового случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.):
|
|
|
Еремин Валерий Валерьевич проживающий в г. Чехов-3, ул. Центральная 16-28, телефон: 74030.
Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь: районная чеховская больница расположенная по адресу г. Чехов, ул. Московская д 22.
Представлены следующие документы, подтверждающие наступление страхового случая:
|
|
|
