Принципы лечения и реабилитация

Главным в лечении является полноценная туберкулостатическая терапия начатая в возможно ранние сроки. Лечение проводят сочетанием противотуберкулезных препаратов. Основным препаратом является изониазид, который проникает в ликвор в достаточных бактериостатических концентрациях. Назначается в дозе 10 мг/кг массы тела больного, преимущественно парентеральным методом введения. Вторым препаратом назначается стрептомицин по 1г внутримышечно, превышение дозы нецелесообразно, так как препарат плохо проникают через ГЭБ или канамицин по 1г внутримышечно (через ГЭБ проникает хорошо при воспалении), ототоксическое действие их резко усиливается на фоне дегидратационной терапии. Этамбутол применяют в дозе 20-25 мг/кг массы тела в один прием, он хорошо проникает через ГЭБ и его назначают третьим препаратом. Четвертым препаратом может быть рифампицин, он также хорошо проникает через ГЭБ (лучше внутривенно в дозе 10 мг/кг массы тела) или пиразинамид (30 мг/кг массы тела). Амикацин и офлоксацин через ГЭБ проникают хорошо при воспалении и могут быть препаратами выбора.

При правильном подборе препаратов улучшение состояния отмечается уже в первые дни. При отсутствии эффекта от лечения через 2-3 дня терапия должна быть изменена в сторону изменения метода или режима введения лекарств, назначения нового препарата.

Эндолюмбальное введение препаратов показано при крайней тяжести состояния больного, отсутствии улучшения при стандартной терапии, при спинальных формах менингита, при угрозе формирования ликворного блока.

Наряду с туберкулостатическими препаратами с первых дней назначаются глюкокортикостероидные гормоны, обладающие выраженным противоотечным и противовоспалительным действием. Первоначальная доза 20 мг/сут в 2 приема по 10 мг, в дальнейшем снижение дозы на 5 мг 1 раз в неделю. При спинальных формах и блоке ликворных путей курс лечения гормонами удлиняется до 2 месяцев и более. При высоком содержании белка в ликворе вводят эндолюмбально гидрокортизон в дозе 12,5-25 мл, иногда вместе с противотуберкулезными препаратами, но в отдельных шприцах, первым вводят гидрокортизон. Всего от 2 до 5 введений с интервалом через день. При отсутствии улучшения гидрокортизон далее не применяют.

Синдромальное лечение включает:

- борьбу с гипоксией

- дезинтоксикационную терапию

- дегидратационную и противоотечную терапию

- метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга

- восполнение энерготрат организма

Антигипоксическая терапия заключается в ингаляции увлажненного кислорода. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга (II степень отека) - показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2 не ниже 25 мм рт. ст. В случае развития комы адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в головном мозге.

Дегидратационная терапия направлена на купирование синдромов внутричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга. Дегидратационная терапия при туберкулезе мозговых оболочек более умеренная, чем при других менингитах. Применяют лазикс, диакарб, гипотиазид сначала ежедневно, затем 2 раза в неделю, 1 раз в неделю, доза уменьшается по мере снятия отека мозга. Осмотические диуретики назначаются в тяжелых случаях. Лазикс - препарат выбора для стартовой дегидратационной терапии, особенно эффективен в сочетании с эуфиллином. К онкодегидратантам относится альбумин, его 10 - 20% раствор применяют вместе с лазиксом и кортикостероидами, он не вызывает феномен отдачи. Глицерин, назначаемый внутрь через желудочный зонд обладает сильным дегидратирующим действием и не приводит к нежелательным эффектам. Терапия диакарбом купирует гиперпродукцию ЦСЖ. Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в головном мозге.

Дегидратационную терапию сочетают с дезинтоксикационной, сердечной, симптоматической и витаминотерапией. Метаболическая и нейровегетативная защита мозга направлена на купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой ткани. С этой целью показано раннее назначение антиоксидантной схемы: унитиол + Витамин Е+ витамин С, витаминов группы В. Учитывая наличие васкулита с первых дней назначают сосудистые средства (курантил, кавинтон, трентал, актовегин), спазмолитики. Необходимо назначение нейропротекторных и ноотропных препаратов. Седативные, снотворные, антигистаминные препараты назначают осторожно, так как они могут спутать картину, увеличив сонливость. При сильных головных болях обязательно назначение анальгетиков. Кроме этого показано использование литических и противосудорожных препаратов (диазепам) препаратов. В комплекс лечебных мероприятий входит и иммунокорригирующая терапия.

Такие больные нуждаются в тщательном уходе. Необходимо налаживание адекватного энтерального и парэнтерального питания. Строгий постельный режим необходим в первые 1 - 2 месяца, далее режим расширяют под контролем методиста по лечебной физкультуре. Длительность стационарного лечения 6-8 месяцев. Желательно санаторное лечение.

Реконвалесцентам первые 2 -3 года проводят противорецидивные курсы тубазидом и этамбутолом или тубазидом и пиразинамидом по 2 - 3 месяца весной и осенью. Рецидивы при туберкулезном менингите могут возникать в различные сроки после клинического выздоровления и чаще возникают у больных при наличии туберкулеза других органов.

Заведующий кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии

Мордык А.В.