 |
Дисфункциональные маточные кровотечения
|
|
|
|
Продолжительность нормального менструального цикла - 21-35 дней, менструаций - 3-7 дней.
Классификация нарушений менструальной функции
1. По частоте менструаций:
· опсоменорея (реже чем через 35-40 дней);
· пройоменорея (чаще чем через 21 день);
· аменорея (отсутствие менструаций);
· спаниоменорея (1 раз в 6 мес).
2. По количеству теряемой крови:
· гиперменорея (обильные, более 60-80 мл);
· гопоменорея (скудные).
3. Гиперменструальный синдром (сочетание гипер- и полименореи).
4. Гипоменструальный синдром (гипоолигоопсоменорея).
5. В зависимости от возраста (в норме менархе должно появиться к 16 годам, к 50 годам - выключение менструальной функции):
· в ювенильном периоде;
· в репродуктивном периоде;
· в климактерическом периоде.
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла.
Классификация дисфункциональных маточных кровотечений
1. Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии).
· атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия);
· множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация;
· персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения).
2. Овуляторные
· недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает);
· киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует).
|
|
|
NB! Ранняя лютеиновая фаза - 7 суток (период формирования жёлтого тела и период нормальной имплантации). С 8 суток - средняя лютеиновая фаза (в норме при отсутствии бластоцисты - 2-3 дня). ЗА 1 нед до предполагаемой менструации - поздняя лютеиновая фаза, во время которой снижается гормональный фон, что вызывает функциональное менструальное кровотечение.
Диагностика:
Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ.
Лечение: в 2 этапа:
1. В период кровотечения.
2. Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции.
I. В период кровотечения:
· госпитализация;
· создание лечебно-охранительного режима:
à исключение стрессовых факторов;
à иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС;
· негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия);
* утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в);
* препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь);
* препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения;
* фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки;
|
|
|
* гемостазиокоррекция:
1. препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы.
2. витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В1, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней.
· Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза, с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома.
* комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов.
* Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)).
* гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения.
|
|
|
· Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла.
· Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови.
· Противовоспалительная терапия производными метронидазола.
II.Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции (2 этап):
· устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка);
· нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов):
à циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е.
à седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты);
à препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы.
· корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла)® в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута).
ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЁЛТОГО ТЕЛА (киста в яичнике) - назначают прогестерон 1%-1мл в течение 3-5 дней.
ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого тела®проводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены.
|
|
|
