 |
Прерывание беременности в ранние сроки
|
|
|
|
Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится до 12 нед, по соц. показаниям - до 22 нед, по мед показаниям - в любом сроке.
Противопоказания к прерыванию беременности:
· Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.
· Гонорея.
· Лихорадочное состояние.
· Подозрение на внематочную беременность.
Соц. показания для искусственного прерывания беременности:
· Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.
· Смерть мужа во время беременности.
· Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.
· Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.
· Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
· Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.
· Беременность в результате изнасилования.
· Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.
· Женщина-беженец (переселенец).
· Многодетность.
· Наличие в семье ребёнка-инвалида.
· Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.
Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается в женскую консультацию или к семейному врачу. Если беременность прерывают по мед. показаниям необходимо заключение комиссии. Перед направлением на прерывание беременности проводится обследование: ОАК, РВ, бактериоскопическое обследование мазков из влагалища, первоберемнным женщинам - определение резус-фактора. В поздние сроки женщина подлежит более полному клиническому обследованию (как перед операцией): б/х (трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот), гемостазиограмма, иммунограмма, ЭКГ и др.
Методы прерывания беременности:
|
|
|
1. Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.
2. Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.
3. Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:
· амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты: 20% р-р NaCl или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;
· амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.
· малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.
Противопоказания для введения гипертонических растворов при проведении амниоцентеза: гипертензия, заболевания почек.
Противопоказания для введения простагландинов: органические заболевания сердца, гипертензия, тяжёлые заболевания дыхательной системы, заболевания почек (энзапрост - нельзя, простенон - можно).
|
|
|
Мед. показания для прерывания беременности:
· Активный туберкулёз.
· Вирусный гепатит.
· Сифилис.
· Краснуха.
· Онкопатология.
· Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).
· Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).
· Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).
· Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).
· Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).
· Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).
· Болезни органов пищеварения: ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.
· Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).
· Осложнения беременности:
1. пузырный занос;
2. тяжёлый гестоз, неподдающийся терапии;
3. тяжёлый ранний гестоз (неукротимая рвота);
4. рубец на матке давностью не более 1 года;
5. хорионэпителиома.
Осложнения прерывания беременности:
1. В ранние сроки: пролонгирование беременности, септические осложнения (сальпингоофорит, метроэндометрит), перфорация.
2. После 12 нед: перфорация матки, септические осложнения, гематометра, пиометра.
3. Осложнения амниоцентеза: септические состояния, анафилактические реакции на введение препаратов.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны: С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д ® гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).
Этиология и патогенез РК: развивается только если у матери Rh”-“ кровь, а у плода Rh”+”(унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают эритроциты плода, содержащие Rh, который является а/г. Это ведёт к выработке в организме матери антирезус-а/т, которые обратно через плаценту поступают в кровь плода. Происходит реакция а/г-а/т, ведущая к гемолизу эритроцитов и гемолитической болезни плода. Развивается анемия, накапливается много непрямого Бн, который является токсичным для всех ферментных, метаболических и обменных процессов в организме ® нарушение всех видов обмена, развивается тканевая гипоксия. Бн имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга ® билирубиновое пропитывание ядер ® ядерная желтуха. В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ, а продукты пероксидации повреждают мембраны ® повышение проницаемости мембран сосудов® выпотевание жидкости из сосудов в ткани ®универсальный отёк (анасарка). Анемия у плода ® сердечная недостаточность ® застой по БКК ® гепатоспленомегалия; в печени формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения ® печёночная недостаточность, нарушение синтеза белков (в т.ч. и факторов свёртывания).
|
|
|
Формы ГБ плода и новорождённого:
1. Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
2. Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).
3. Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).
Клиника:
1. Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р> 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв ¯ до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.
2. Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.
|
|
|
3. Отёчная форма: анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.
Пути сенсибилизации женщины к Rh:
1. В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).
2. Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.
3. Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.
Ведение Rh -отрицательных женщин в женской консультации:
1. Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный:
· определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;
· собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;
· кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д-g-глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;
· профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);
· тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.
Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:
· ЭКГ.
· Кардиотокография (КТГ).
· Доплерометрия.
· При отёчной форме увеличение матки не соответствует
сроку беременности (больше срока).
· УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).
· Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.
· Амниоцентез: пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.
|
|
|
Показания к амниоцентезу:
· Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.
· Отягощённый акушерский анамнез.
Осложнения беременности у иммунизированных женщин:
· Невынашивание беременности.
· Недонашивание беременности.
· Анемия.
· Гипотония.
· Гипоксия плода.
· Гестоз.
· Нарушение функционального состояния женщины.
Профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия без титра а/т: курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в сроки беременности 10-12 нед, 24-25 нед и 32-35 нед. Для этой цели применяется: 2 мл - 40% глюкозы, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.
Лечение беременных при наличии тира а/т:
· Гипербарическая оксигенация.
· УФО (субэритемные дозы).
· Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).
· После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).
· в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.
· аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:
а) титр а/т 1:16 и выше;
б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;
в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;
г) межгестационный период менее 2 лет;
Техника аллотрансплантации: в операционной выкраиваются 2 лоскута (у отца и матери) 2х3 см, 3 мм толщиной, по средней аксилярной линии в 5 м/р и подсаживают лоскут мужа в раневое ложе жены. Через 7-10 дней лоскут самостоятельно отторгается. Клинический эффект очень выражен: на следующий день титр а/т резко снижен, так как все а/т местно устремляются к лоскуту. Эффект на 7-10 дней. Чтобы лоскут дольше не отторгался его облучают гелий-неоновым лазером и в течение всего периода облучения лоскут будет действовать, так как лазер обладает мощным иммунодепрессивным действием.
· Плазмоферрез.
· Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.
· Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).
Родоразрешение иммунизированных женщин:
· Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.
· Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.
Ведение родов:
· Они должны быть программированными и индуцированными.
· Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.
· В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.
· Готовность к реанимации новорождённого.
· Готовность к заменному переливанию крови.
· Раннее пережатие пуповины.
· Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.
· Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.
Лечение ГБ:
· Витаминотерапия.
· Фототерапия.
· Борьба с анемией.
· Борьба с гиповолемией (белковые препараты).
· Заменное переливание крови с целью выведения Rh-а/т и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh”-“ и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6-8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.
Показания к заменному переливанию крови:
· Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.
· Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).
· Снижение гематокрита.
· Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).
· Положительная проба Кумбса.
· Оценка катамнеза.
Грудное вскармливание: не ранее чем через 10 дней после родов, так как а/т передаются через молоко.
Профилактика ГБ:
· При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д-g-глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.
· Профилактика первого аборта.
· Переливание крови с учётом Rh.
· Бережное родоразрешение.
|
|
|
