Критерии стратификации риска

Основные факторы риска (ФР) развития АГ:

1. Мужчины старше 55 лет, женщины старше 55 лет.

2. Курение.

3. Дислипидемия: общий холестерин более 6,5 ммоль/л, ЛПВП менее 1 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин, ЛПНП более 4 ммоль/л;

4. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Абдоминальное ожирение (окружность талии для женщин более 88 см, для мужчин – более 102 см).

6. СРБ более 1 мг/дл.

Дополнительные факторы риска:

1. Нарушение толерантности к глюкозе.

2. Низкая физическая активность.

3. Повышение фибриногена.

Поражение органов-мишеней (ПОМ):

1. Гипертрофия левого желудочка, подтвержденная на ЭХО-КГ, ЭКГ.

2. УЗ признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.

3. Небольшое повышение сывороточного креатинина: для мужчин – 115-133 мкммоль/л, для женщин – 107-124 мкмоль/.

4. Микроальбуминурия.

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

1. Цереброваскулярные болезни: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака.

2. Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН.

3. Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л для мужчин, более 124 мкмоль/л для женщин), протеинурия.

4. Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ, АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Уровень риска оценивается в настоящее время по новой европейской модели - SCORE, которая более объективна, чем ранее используемая американская Фремингемская модель.

Определение степени риска

ФР, ПОМ, АКС	Высокое нормальное АД	АГ I степени (мягкая) АДс 140-159 или АДд 90-99	АГ II степени (умеренная) АДс 160-179 или АДд 100-109	АГ III степени (тяжёлая) АДс 180 и более или АДд 100 и более
Нет	незначительный риск	низкий риск	умеренный риск	высокий риск
1-2 ФР	низкий риск	умеренный риск	умеренный риск	очень высокий риск
3 и более ФР или ПОМ	высокий риск	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
АКС или сахарный диабет	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

В настоящее время при формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, ФР, наличие ПОМ, АКС, группа риска развития сердечно-сосудистых осложнений, стадия заболевания.

Определение стадии АГ

В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагноза, использование трехстадийной классификации гипертонической болезни:

− АГ I стадии предполагает отсутствие ПОМ.

− АГ II стадии предполагает присутствие изменений со стороны одного или нескольких ОМ.

− АГ III стадии устанавливается при наличии АКС.

Таким образом, степень отражает классификацию АГ по уровню повышения АД, а стадия – развитие болезни во времени и вовлеченность в патологический процесс органов-мишеней.

Диагностика и обследование больных проводится в строгой последовательности:

· определение стабильности и степени повышения АД;

· исключение симптоматической АГ;

· оценка общего сердечно-сосудистого риска:

ü выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения, определение группы риска;

ü диагностика поражений органов-мишеней и оценка их тяжести.

Этапы обследования:

1. Сбор анамнеза.

· длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

· диагностика вторичных форм АГ:

ü семейный анамнез почечных заболеваний;

ü наличие в анамнезе почечных заболеваний;

ü употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

ü пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

ü мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

· выявление факторов риска:

ü наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, дислипидемии;

ü наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии;

ü курение;

ü особенности питания;

ü ожирение;

ü физическая активность;

ü личностные особенности пациента;

· данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

ü головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, снижение внимания, памяти, утомляемость, нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства;

ü сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

ü почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

ü периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

· предшествующая антигипертензивная терапия: препараты, их эффективность, безопасность и переносимость;

· оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

2. Физикальное обследование:

· рост, вес, росто-весовой показатель, окружность талии;

· признаки вторичной АГ:

ü симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

ü нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

ü при пальпации увеличенные почки;

ü аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная гипертония);

ü аускультация области сердца (заболевания аорты, коарктация аорты);

ü ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

· признаки поражения органов мишеней:

ü головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями, сенсорные и двигательные расстройства;

ü сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;

ü сердце – усиление верхушечного толчка, исследование ОСТ, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

ü периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования:

· рутинные: исследование мочевого осадка, ЭКГ и др.

· обследования для уточнения формы вторичной АГ (при необходимости), оценки других факторов риска.

4. Исследование состояния органов-мишеней:

· сердце, прежде всего, миокард левого желудочка – ЭХО-КГ;

· кровеносные сосуды – УЗИ, дуплексное сканирование сосудов, магнитно-резонансная ангиография, спиральная КТ;

· почки – лабораторные исследования мочи, УЗИ, рентгенологические методы, КТ почек, МРТ почек, исследование креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови, экскреция альбумина с мочой;

· головной мозг и глаза – консультация невропатолога, окулиста, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Эти исследования показаны в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения больного и изменение уровня риска.

    К цереброваскулярной патологии относят следующие клинические формы:

1. начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга – головная боль, головокружения, снижение внимания, памяти, утомляемость, имеющие давность не менее 3 мес., повторяющиеся с определенным постоянством, связанные с повышенной нагрузкой и регрессирующие после отдыха; неврологической симптоматики нет;

2. дисциркуляторная энцефалопатия (к начальным симптомам добавляется неврологическая симптоматика);

3. гипертонический криз;

4. острая гипертоническая энцефалопатия – нарастающая головная боль с тошнотой, рвотой, нарушения сознания, судорожный синдром и зрительные расстройства, ассоциированные с АД и быстро регрессирующие на фоне снижения АД;

5. геморрагический инсульт;

6. ишемический инсульт.

Клинические проявления ГБ

Зависят от стадии болезни, от поражения внутренних органов и от сопутствующих заболеваний. Примерно у 50% больных в начальном периоде нет ярких клинических проявлений. Частыми проявлениями ГБ при повышении АД являются следующие:

1. Головная боль чаще в ночные или утренние часы. Обычно она носит пульсирующий характер и локализуется в затылочной области.

2. Шум или ощущение пульсации в голове, звон в ушах.

3. Головокружение.

4. Одышка.

5. Снижение остроты зрения, мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами.

6. Боли в области сердца различного характера и продолжительности.

7. Нарушение памяти и сна.

8. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, нервозность, раздражительность, частая смена настроения и др.).

9. Носовые кровотечения.

При осмотре определяется усиленный, разлитой, смещенный влево верхушечный толчок. При перкуссии – расширение левой границы относительной сердечной тупости влево, расширение сосудистого пучка вправо. При аускультации: в начальных стадиях болезни определяется усиление I тона над верхушкой сердца, во II и III стадии – ослабление I тона на верхушке и акцент второго тона над аортой. Над верхушкой сердца может выслушиваться систолический шум – шум относительной митральной недостаточности. Пульс напряженный, твердый.

Диагностика вторичных АГ

Симптоматическая гипертония – это гипертония, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции артериального давления.

Особенностью симптоматических гипертоний является то, что при этих состояниях АГ бывает одним из проявлений патологического процесса и может быть устранена после радикальной терапии основного заболевания.

I. Почечная гипертония:

1. Связанная с поражением паренхимы почек (глумерулонефрит, пиелонефрит, гидронефроз и др.).

2. Реноваскулярная, связанная с атеросклерозом, стенозом, тромбозом, фибромускулярной дисплазией, травмой и другими поражениями почечных артерий.

3. При врождённых аномалиях почек (поликистоз, удвоение почек, подковообразная почка, гипоплазия почек, патологически подвижная почка и др.).

4. При вторичных поражениях почек при туберкулёзе, сахарном диабете, СКВ, метастазах и др.

В основе почечных гипертензий лежат активация ренин-ангиотензиногенного механизма и снижение активности почечных депрессорных факторов.

Чаще всего АГ, связанная с патологией почек, характеризуется следующими признаками: высокие цифры АД, особенно диастолического, стойкий характер гипертензии при относительно неплохом самочувствии, редкие кризы, невыраженная гипертрофия левого желудочка, плохой эффект от проводимой гипотензивной терапии.

II. При эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

Эндокринные АГ встречаются достаточно редко и поддаются лечению. К развитию АГ приводят: акромегалия, гипо- и гипертиреоз, гиперпаратиреоз, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома.

Симптоматические гипертонии при эндокринной патологии обычно развиваются на фоне достаточно яркой картины основного заболевания. Диагноз эндокринной гипертонии ставится на основании клинической картины и подтверждается специальными исследованиями.

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани; она продуцирует большое количество катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их метаболитов. Чаще встречается у женщин. Для таких больных характерны симпатоадреналовые кризы, во время которых отмечаются сильная головная боль, сердцебиение, рвота, профузные поты, дрожь в теле, подъём температуры тела, лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия. Кризы могут быть несколько раз в течение суток. Пальпация живота может провоцировать криз. У таких больных отмечается отрицательный эффект от приёма β-адреноблакаторов. Течение АГ лабильное, высокое АД может сменяться его резким падением.

Кризы при феохромоцитоме купируются фентоламином 5мг в/в (1мл – 0,5%) с интервалом 5 минут до достижения необходимого уровня АД; тропафеном 1% – 1-2мл в/в.

Исследуют катехоламины (адреналин и норадреналин) и их метаболиты (ванилилминдальную кислоту) в суточной моче, провокационные фармакологические тесты, КТ.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) – заболевание, вызываемое гормонопродуцирующей опухолью (аденомой) коркового вещества надпочечника. При этом выделяется большое количество альдостерона, снижается уровень калия.

Заболевание проявляется тремя основными группами симптомов:

1. Сердечно-сосудистый синдром (повышается АД, нарушается сердечный ритм, появляются боли в области сердце и др.).

2. Почечный (полиурия, никтурия, жажда, щелочная реакция мочи и т.д.).

3. Нервно-мышечный (мышечная слабость, парестезии, судороги, вялые параличи, возникающие вследствие дефицита калия в тканях).

АГ хорошо поддаётся лечению верошпироном 1г в сутки. Радикальное лечение – хирургическое.

    Исследуют концентрацию альдостерона, уровень калия в крови, КТ, МРТ.

III. Гемодинамическая гипертония (при повреждении сосудов и нарушении гемодинамики): пороки сердца, атеросклеротическое поражение сосудов, васкулиты.

АГ при атеросклерозе аорты возникает за счёт снижения эластичности стенки аорты и крупных артерий и диагностируется на основании следующих данных:

− чаще пожилой и старческий возраст;

− обычно повышается систолическое АД с большим пульсовым давлением;

− сосудистая стенка плотная, по типу "гусиной шеи";

− акцент II тона и металлический его оттенок на аорте;

− систолический шум на аорте;

− специфические лабораторные изменения, характерные для атеросклероза;

− при рентгеноскопии аорта расширена и уплотнена.

АГ при коарктации аорты. Коарктация аорты – это врождённое органическое сужение аорты в различных её участках, но обычно в области перешейка и дуги. Степень сужения широко варьирует от едва заметного до полной облитерации. Чаще порок выявляется у подростков и молодых мужчин. Выраженная коарктация аорты сопровождается АГ в верхней половине тела и снижением АД на ногах, связанное с недостаточным кровоснабжением нижней половины тела (АД в плечевой артерии выше чем в бедренной артерии).

Повышается АД как систолическое, так и диастолическое. Отмечаются признаки недостаточного кровоснабжения нижних конечностей: похолодание ног, мышечная слабость, боли в икроножных мышцах при ходьбе. При осмотре и пальпации определяется хорошо развитая мускулатура плечевого пояса, усиленная пульсация межреберных артерий, ослабление пульсации артерий нижних конечностей. При аускультации выявляется грубый систолический шум у основания сердца, в межлопаточной области, акцент II тона над аортой. АД повышается на руках и снижается или не определяется на ногах. Проводится УЗИ аорты и магистральных сосудов, ангиография и МРТ. Лечение: хирургическое.

IV. Церебральная (центрогенная, нейрогенная) гипертония встречается при четко установленном заболевании ЦНС: чаще связана с воспалением, травмой, опухолью головного мозга. Повышение АД сопровождается головной болью, головокружением, неврологической симптоматикой.

В постановке диагноза играет роль общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, степень ее выраженности и динамика развития.

Подтверждается диагноз данными лабораторных и инструментальных исследований: исследование спинномозговой жидкости, осмотр сосудов глазного дна, электроэнцефалография, реоэнцефалография, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография черепа и др., консультациями соответствующих специалистов (невропатолога, окулиста, инфекциониста и др.).

V. Гипертония при интоксикациях и применении лекарств: алкоголизм, отравление свинцом, солями тяжелых металлов, токсикоз беременных, прием оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, симпатомиметиков, кокаине, эритропоэтине, циклоспоринов.

Дифференциально-диагностические критерии

гипертонической болезни и симптоматических гипертоний

Клинические признаки	Гипертоническая болезнь	Симптоматические гипертонии
Возраст начала болезни	40-60 лет	Чаще молодой
Внешние условия в период формирования болезни	Переутомление, отрицательные эмоции, стрессы, недостаточный сон и др.	Имеют небольшое значение
Особенности развития синдрома АГ	Постепенное, с периодами обострений и ремиссий	Неуклонное, в нарастающем темпе
Жалобы	Головные боли, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, боли в области сердца, носовые кровотечения и др.	Долго отсутствуют несмотря на повышенные цифры АД. Присутствуют симптомы других заболеваний.
Тип гемодинамики	Сначала гиперкинетический, преимущественное повышение систолического и неустойчивость диастолического АД	Чаще гипокинетический. Устойчивое повышение диастолического давления
Наличие кризов	Уже на ранних стадиях болезни	Возникают значительно реже
Этиологические факторы	Ранний атеросклероз, ИБС	Признаки эндокринного, почечного, системного заболевания, местного сосудистого поражения
Эффективность лечения	Высокая	Резистентность к патогенетической терапии

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите факторы риска АГ.

2. Назовите основные жалобы больных с АГ.

3. Назовите органы-мишени при ГБ.

4. Назовите осложнения АГ.

5. Объясните термин «симптоматическая гипертония».

 

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: