 |
Доброкачественные опухоли печени
|
|
|
|
Опухоли печени
Различают злокачественные и доброкачественные опухоли печени. Злокачественные новообразования чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 45 лет.
Первичный рак печени составляет в странах Европы 1,2% и в странах Африки 50,9% всех локализаций рака (Ю.Л. Розанов и соавт., 1965), а первичная карцинома печени - 19 %.
Этиология и патогенез. Среди факторов способствующих возникновению первичного рака печени, наибольшее значение имеют вирус гепатита В, алкагольный и неалкагольный цирроз печени, афлотоксин, некоторые паразитарные заболевания (R. Schoental, 1969; C.H.Tambuvio, 1981). Однако точный механизм их канцерогенного действия не выяснен.
Холангиоцеллюлярный рак развивается в результате малигнизации эпителия желчных протоков без предварительной аденоматозной гиперплазии (И.Н. Келина, 1976). Он может быть и следствием метаплазии гепатоцитов и продуцировать не только желчь, но и слизь.
Распространение первичного рака печени происходит в результате непосредственного прорастания опухоли, попадания опухолевых эмболов в венозное русло, желчные протоки, лимфатические сосуды и брюшину.
Продолжительность жизни больных первичным раком печени, у которых диагноз подтвержден данными пункционной биопсии и лечение не проводилось, составляет 3,5 мес. (A.A. Inouye, T.J. Whelan, 1979). Средняя продолжительность жизни больных метастатическим раком печени при отсутствии лечения составляет 1,5 - 15 мес.
В зависимости от гистологического строения наиболее часто встречаются следующие злокачественные опухоли печени: 1) гепатоцеллюлярный рак (первичная карцинома); 2) холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома); 3) злокачественная гемангиотелиома; 4) цистаденокарцинома; 5) рабдомиосаркома; 6) метастатический рак различного происхождения.
|
|
|
Клиника. Симптоматика злокачественных поражений печени скудна и неспецифична. Обычно больные жалуются на прогрессирующую слабость, потерю массы тела, тупую боль в надчревье и правом подреберье (86,9%). Нарушается аппетит, отмечается извращение вкусовых ощущений. Если рак развивается на фоне цирроза печени, то быстро ухудшается состояние, что нельзя объяснить предшествующим течением болезни.
По мере роста опухоли боль усиливается и становится постоянной. Некоторые больные для уменьшения боли длительно применяют грелку, в результате чего возникает типичная пигментация кожи живота. В этой стадии заболевания иногда можно прощупать опухоль в виде плотного бугристого образования (39,8%). Однако чаще пальпируется увеличенная, несколько болезненная печень (50,2%). Повышение температуры тела является результатом эндогенной интоксикации (76%).
Желтуха при первичном раке печени возникает в результате обтурации долевых печеночных протоков при прорастании в них опухоли; токсического поражения печени, особенно выраженного при множественных внутрипеченочных метастазах; обтурации желчных протоков вследствие распада опухоли.
Асцит свидетельствует о глубоком нарушении функции печени.
Методы исследования.
В общем анализе крови обычно обнаруживается некоторое уменьшение количества эритроцитов, лецкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженность указанных изменений прямо пропорциональна размерам опухоли. В моче патологические изменения не выявляются.
Биохимические исследования крови свидетельствуют о нарушении всех функций печени. Количество альбуминов снижается, несмотря на то что уровень общего белкав крови длительное время остается в пределах нормы. Снижается свертываемость крови, растет активность трансаминаз, снижается антитоксическая функция печени.
|
|
|
При проведении иммунологических проб выявляется (- фетопротеин в сыворотке крови 90 - 95 % больных гепатоцеллюлярным раком в концентрации более 2000 нг/мл.
Радинуклидное сканирование еще недавно было одним из ведущих методов диагностики опухолей печени. Оно позволяет обнаружить очаговые дефекты на фоне равномерного распределения радиоактивных элементов в ткани печени. Однако, несмотря на положительные результаты сканирования, образования небольших размеров (менее 2 см), располагающиеся на глубине более 3 см, выявляются редко, так как они прикрыты слоем неизмененной ткани печени.
Ультразвуковое сканирование - высокинформативный метод, который позволяет выявить опухоли печени диаметром 1,5 - 2 см. Использование УЗИ позволяет установить правильный диагноз у 87 - 90 % больных (А.А.Шалимов и соавт., 1993).
Артериография печени позволяет выявить характер опухоли и установить показания к радикальной операции. Однако чем меньше размер опухоли, тем больше бывает ложноположительных результатов.
Компьютерная томография позволяет обнару
печени, информативность которой достигает 87% (C.S.Houn и соавт., 1981). Противопоказанием к пункционной биопсии печени является подозрение на гемангиому печени. Исследование может вызвать профузное внутрибрюшное кровотечение.
Классификация. Наиболее часто используют классификацию В.С. Шапкина (1970), в которой выделяются 4 стадии заболевания.
I стадия - злокачественная опухоль ограничена одной анатомической долей печени.
II стадия - новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной борозды.
III стадия - опухоль распространяется через серповидную связку печени, имеется одиночный метастаз в воротах печени.
IV стадия - наличие отдаленных метастазов в других органах.
Для выбора лечебной тактики А.А. Шалимов и соавт. (1993) предложили следующую классификацию:
I. Характер опухоли: 1) первичная, 2) метастатическая.
II. Распространенность опухоли: 1) краевое расположение вне связи с магистральными сосудами; 2) расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами, но наличие не менее двух непораженных сегментов печени; 3) тотальное поражение печени.
III. Наличие осложнений: 1) разрыв опухоли с внутрибрюшным крово- или желчеистечением; 2) облитерация воротной вены; 3) сдавление нижней полой вены; 4) обтурационная желтуха.
|
|
|
Лечение.
При злокачественных опухолях печени применяют химио-, лучевую терапию и хирургическое вмешательство.
Химиотерапия не является радикальным методом лечения, но при неоперабельных опухолях печени, множественных метастазах ее применяют и как самостоятельный
????????еский - иссечение опухоли в пределах здоровых тканей (различные варианты анатомической резекции печени с удалением опухоли - лево- и правостороннюю гемигепатэктомии и др.).
Показаниями к хирургическому лечению следует считать: 1) единичные крупные опухоли; 2) осложнения опухоли - кровотечение, перитонит, желтуха; 3) гормонально-активные метастазы в печени.
Противопоказания: снижение уровня альбумина в крови менее 35 г/л, асцит, олигурия, повышение содержания остаточного азота и мочевины в крови, повышение уровня билирубина в крови (более 34 мкмоль/л) при ненарушенной проходимости желчных протоков.
Послеоперационная летальность после резекции печени составляет 14 - 20 %.
Доброкачественные опухоли печени
Встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. По данным Weil и соавторов (1978) 34% первичных опухолей печени были доброкачественными.
Среди них различают следующие виды:
I. Эпителиальные: 1) доброкачественная гепатома; 2) доброкачественная холангиома: солидного типа, кистовидного (цистаденома); 3) доброкачественная холангиогепатома (гамартома).
II. Мезенхимальные: 1) гемангиома; 2) гемангиоэндотелиома.
Наиболее часто встречаются гамартомы, аденомы и гемангиомы.
Возникновение аденом печени во многом связывают с нарушением нормального содержания половых гормонов в организме. Одной из причин развития аденомы печени является систематический прием женщинами пероральных гормональных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены.
Гамартому печени рассматривают как порок развития, аналогичный секвестрации легкого (E. Leh и соавт., 1982). Она состоит из тканей, в норме присутствующих в органе, но расположенных в беспорядке и содержит в себе преимущественно клетки печеночной паренхимы, элементы протоков, кровеносные сосуды и соединительную ткань. Гамартома печени отличается тем, что она не является настоящим новообразованием и не имеет наклонности к безграничному росту.
|
|
|
Макроскопически гамартома - это плотное узловатое образование, расположенное под серозной оболочкой печени и имеющее на разрезе сероватый вид, в центре в виде звезды расположена соединительнотканная строма.
Сосудистые опухоли - гемангиомы - чаще встречаются у женщин. Более чем у 10% больных поражение множественное. Обычно гемангиомы печени бывают 2 видов: капиллярные и кавернозные.
Клиника.
Доброкачественные опухоли печени клинически проявляются, когда они достигают больших размеров или обнаруживаются случайно при обследовании или операции.
Лабораторные исследования мало поиогают в постановке дооперационного диагноза. Функция печени не нарушена, иногда наблюдается повышение билирубина в сыворотке крови. Чаще всего доброкачественные опухоли обнаруживаются при проведении ультразвукового сканирования, под контролем которого возможно выполнение пункционной биопсии.
Лечение. Консервативное лечение доброкачественных опухолей применяют редко, основным является хирургическое лечение. В зависимости от степени поражения печени применяют анатомические и атипичные резекции.
|
|
|
