Травматические повреждения печени

 

Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21 - 28%, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26 - 51%, колото-резаные ранения - у 46 - 70%, огнестрельные - у 4 - 8% (А.А. Шалимов и соавт., 1993). Чаще страдают мужчины - 4:1. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72 - 87%), 13 - 23% приходится на долю промышленного травматизма.

 Сохраняется высокой летальность при травме печени, по данным Н.З.Козлова и соавторов (1986) она составляет 8,3 -23%. Основной причиной летальных исходов является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16%) и других причин (36%).

Классификация.

Различными авторами предложено множесво различных классификаций, однако одной из наиболее полных является классификация А.А.Шалимова и соавторов (1993).

Характер травмы. 1. Закрытая. 2. Ранения печени: а) колото-резаные раны; б) рваные раны; в) огнесрельные.

Степень повреждения печени. 1. Поверхностные. 2. Глубокие: а) с нарушением целостности артерий; б) с нарушением целостности вен; в) без нарушения целостности сосудов. 3. Размозжение паренхимы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен.

Число поврежденных органов. 1. Изолированная травма печени. 2. Сочетанная травма.

Исходное состояние печени. 1. Травма здоровой печени. 2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патология (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, лучевая болезнь, интоксикация, цирроз).

      Клиника травматических повреждений разнообразна. Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кровотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата; основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в первые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в первые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4 - 5 ч) сменяется торпидной и проявляется резки угнетением сознания, расстройством дыхания, падением артериального давления.

   Боль является почти постоянным симптомом повреждения печени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движениями. Локализация боли - правый верхний квадрант брюшной полости с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль.

Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени в правой половине живота, перемещается влево. Некоторые больные принимают положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом "ваньки-встаньки").

При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль, интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости.

При проведении перкуссии брюшной полости может выявляться притупление перкуторного звука в илеоцекальной области.

Вспомогательные исследования.      

Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Количество гемоглобина и эритроцитов уменьшается через 1 -2 часа после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Через несколько часов после травмы начинает увеличиваться количество лейкоцитов в периферической крови. Информативность общего анализа крови значительно возрастает при повторных исследованиях через несколько часов.

Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз через 1 - 2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уровень альбумина.

Лапароцентез и исследование "шарящим" катетером является высокоин

 

 поставить диагноз в 95 - 98% случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 мл.

Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного информативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является возможность обнаружениия подкапсульных гематом, расположенных по передней поверхности печени.

В последнее десятилетие с целью диагностики повреждений печени применяется УЗИ. Другие методы исследований имеют меньшую диагностическую ценность.

Лечение.

При явлениях шока, внутреннего кровотечения, перитонита консервативное лечение в виде инфузионной терапии должно быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений печени служат:

1) массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота;

2) открытое ранение живота и нижней части грудной клетки;

3) нарастающие в течение 2 - 3 сут признаки анемии в сочетании с данными анамнеза и срециальных методов исследования;

4) гемобилия и билигемия;

5) секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени.

    Хирургическое лечение при травмах печени должно быть направлено на остановку кровотечения с одновременной хирургической обработкой раны вплоть до резекции доли печени. Остановка кровотечения осуществляется различными методами: механические (шов раны, тампонада, перевязка сосудов и др.), физические (электрокоагуляция, лазерная коагуляция), биологические (тампонада сальником, сухой тромбин, гемостатическая губка и др.).

На

 

ольшой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2 - 3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу раны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза.

Критерием эффективности ушивания раны печени считают отсутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов.

Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5 -6 см от краев раны.

Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда из-за обширности повреждения простое ушивание невозможно. Наилучшие результаты получены при использовании для тампонады раны печени сальника на ножке. При невозможности использования большого сальника применяют марлевую тампонаду раны печени.

Резекцию печени производят при размозжении участка печени, повреждении сегментарных (долевых) сосудов и желчных протоков, при наличии нежизнеспособных участков паренхимы.

 

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9-5,1 боль ных из 10000 госпитализированных {3. Nеор1о1ето'•^ и соавт, 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30-60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт, 1990; С. Л. Шалимов и соавт., 1991).

Этиология и патогенез. Причинами возникновения абсцесса пе чени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипече ночной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков доброкачественного и злокачественного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря;

4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспалительном очаге в брюшной полости; 4) паразитарное поражение;

6) специфические инфекции; нагноение кист печени.

Абсцессы печени, происхождение которых не связано с парази тарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях органов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хроническая гнойная инфекция желчевыводящих путей.

 Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования являются острый холецистит, холангит, сепсис

Абсцессы печени обычно возникают через 3-4 нед после травмы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки появления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, поскольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цнвидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцессах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря яа печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болеющих желчнокаменной болезнью.

Гематогенный занос инфекции может осложниться формированием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септическо го состояния или гнойного воспаления в органах брюшной полости.

Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов течени обычно не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах.

Клиника. Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают определить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя возникновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основ ного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необхо дим еще и для выбора вспомогательных методов обследования - урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т п. Про ведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения

Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением температуры тела до 39-40 °С и более Подъем температуры сопровождается сильным ознобом, а снижение ее - проливным потом, изнуряющим больного

Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппетита. Нередко бывают тошнота, рвота

Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она нередко исчезает (О Б Милонов, О. Г Бабаев, 1972; Ф И Тодуа и соавт, 1990) Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев

 и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени.

Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчревной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль ирради-ирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с приемом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом.

Через 2-3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит

При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезненность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации края печени.

ии щ \4 л- "• •-'и 1 п ^^ и, '^^и/

(^ Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое снижение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксикацией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличено, иногда до 40•109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значи

тельно увеличена. Выраженность перечисленных изменений прямо пропорциональна длительности болезни Общий анализ мочи отражает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорга низмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень С-реактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания.

Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет умень шения содержания в крови начальных компонентов свертывания

Выраженность изменений биохимического состава крови обусловлена как длительностью существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии.

Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н Г Мартынен ко, 1978).

Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает увеличение размеров печени, уменьшение подвижности правого купо ла диафрагмы При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и перикардит.

Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23).

 Поданным Н. КиЫпзеп и соавторов (1980), компьютерная томографи

 

 

сцесса печени зависит от следующих факторов. I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные. II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые. III. Возбудитель:

а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический. IV. Наличие осложнений и сопутствующих заболевании: а) неосложненные,

б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием.

Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важную роль в достижении выздоровления больного.

Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удается локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае восстановления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов.

До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать производные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гента-мицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно.

Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует проведения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максимальное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интенсивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания

 

 

казание к хирургическому лечению основывалось на диагностических критериях, указывающих на наибольшую вероятность такой патологии.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не

только открыли новые возможности для диагностики, но и измени ли традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов-чрескожной пункции и дренирования.

О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового иссле дования и компьютерной томографии сообщают Ф И. Тодуа и со авторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М А Козырев и соавторы (1990), В Е. Медведев и соавторы (1991).

Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство авторов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт, 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппа рата §50-256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы.

Пункцию производят через межреберные промежутки в подо жении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией

 Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единичного гнойника. Техника пункции абсцесса такая же, как при простой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, особенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2-2 мм.

Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-средин-/ ный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некротических масс, детрита, что делает невозможным полноценную санацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса.

Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости

Недостатком такого доступа является опасность развития перитонита вследствие диссеминации инфекции Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфетками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени.

 после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция печени обычно показана при наличии множественных абсцессов, рас положенных в одной доле

 

 Гяам 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Эхинококкоз наиболее часто встречается в Европе, на севере и востоке Африки, в Центральной, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки (И. Л. Брегадзе, 1981;

Р. 3. Икрамов и соавт., 1990) В некоторых регионах в последние годы наблюдается существенное повышение заболеваемости. Так, по данным Н. Я Кабанова и соавторов (1990), в отдельных районах Поволжья зараженность убойного скота, являющаяся объективным признаком эпидемиологической обстановки, составляет 5 %.

Количество наблюдений альвеококкоза в мире достигает 2500- 2700 (Б. И. Альперович). Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречается в Баварии и Тироле (на территории Австрии и ФРГ), Швейцарии, на юге Франции в области Юрских гор, на Аляске, в Японии, в СНГ - в Якутии, Новосибирской, Томской и Омской областях, Поволжье, в Алтайском и Красноярском краях, в Магаданской области, в Казахстане, Кыргызстане, Татарстане.

Этнология и патогенез. Вызываются заболевания глистами - ЕсЬшососсив егапиЮзив и ЕсЫпососсиз тиИюЫапз. Жизненный цикл паразитов происходит со сменой двух хозяев

Яйцо гельминта, попадая в пищеварительный канал промежуточного хозяина, проникает в кровеносные сосуды и разносится по всем органам Наиболее часто поражается печень - в 53-85 % наблюдений (О. Б. Милонов, 1972). В организме промежуточного хозяина из яйца развивается пузырчатой формы паразит-цисти церк. Для эхинококкоза промежуточным хозяином могут быть корова, баран, лошадь, верблюд, коза, свинья, обезьяна, белка, чело век, для альвеококкоза-грызуны: мышь, крыса, хомяк, суслик, белка и т. п.

После смерти промежуточного хозяина пораженные гельмин том органы поедаются хищниками (собакой, волком - при эхино-коккозе, лисицей, песцом-при альвеококкозе). В организме хищника - окончательного хозяина - гельминт достигает половозре лой формы и приобретает способность продуцировать новые яйца

Человек заражается эхинококкозом и альвеококкозом при употреблении в пищу огородных и дикорастущих овощей, фруктов и ягод, покрытых яйцами гельминтов, при употреблении воды из загрязненных водоемов, а также при обработке шкур хищников, чаще всего лис и песцов, болевших гельминтозом. Возможно так же заражение от собак (Н. П. Лукашенко, 1967) Зараженность альвеококкозом в Якутии колеблется от 15,6 % (для собак) до 43,6% (для песцов) - Н. М Губанов (1960), М. Г. Сафронов (1966).

Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, и рост ее происходит в пределах капсулы за счет сдавливания окружающих органов и тканей. В противоположность этому альвеококкоз

характеризуется инвазивным ростом, вследствие чего с течением времени узел прорастает в соседние органы

Осложнения эхинококкоза связаны с ростом кисты и сдавлива нием ею сосков, желчных протоков Возможен разрыв кисты с выходом содержимого в свободную брюшную полость, желчные протоки

Гибель паразита обычно сопровождается обызвествлением сте­нок кисты, но иногда наступает вторичное инфицирование ее

Прорастание альвеококковою узла в желчные протоки вызы­вает желтуху Прорастание в воротную или печеночную вену со­провождается нарушением оттока крови и явлениями портальной гипертензии Однако вследствие очень медленного роста узла орга­низм компенсирует возникающие нарушения, поэтому клиниче­ские симптомы проявляются обычно в терминальной стадии бо­лезни.

Патологическая анатомия. Эхинококковые кисты представляют собой округлые плотноэластичные образования белого или бело-желтого цвета, покрытые плотной фиброзной капсулой

Чаще всего эхинококковые кисты печени одиночные. Множест­венные кисты печени встречаются у 4—37,8 % больных (О. Б Ми-лонов, 1972) Размеры кист могут быть разными—от нескольких миллиметров до 20 см и более в диаметре. Стенка кист состоит из двух слоев- наружного и внутреннего. Наружный слой назы­вается кутикулярной, или хитиновой, оболочкой, внутренний — зародышевой, или герминативной, оболочкой Фиброзная капсула образуется как барьер организма в ответ на выделяемые парази том токсины.

Содержимое эхинококковых кист представляет собой прозрач­ную жидкость, в которой Ялавают дочерние и внучатые зароды­ши—сколексы. Дочерние сколексы образуются из зародышевой оболочки, внучатые — из дочерних. Если образования зародышей

Дочерние и внучатые сколексы могут самостоятельно разви­ваться в организме промежуточного хозяина.

В кистозной жидкости содержится много белка, поэтому при попадании ее в организм человека после разрыва кисты могут развиться тяжелые аллергические реакции вплоть до шока.

Нагноение эхинококковой кисты сопровождается помутнением жидкости После гибели паразита киста заполняется белой каши­цеобразной массой.

Альвеококкоз представляет собой мелкие пузырьки белого или бело-желтого цвета, вкрапленные в воспалительно изменен­ную и некротизированную окружающею ткань Пузырьки плотно фиксированы к окружающей ткани, и изолированное вылущивание

их невозможно. Размеры отдельных пузырьков не превышают 3— 5 мм, однако скопления их могут образовывать узлы до 15 см и более в поперечнике Для альвеококкоза характерны инфильтри рующий рост и размножение пузырьков паразита по типу внеш него почкования Вследствие этого длительно существующие узлы имеют бугристую форму, они плотны на ощупь, поэтому иногда ошибочно дна! [юстируют злокачественную опухоль. Множествен пая инвазия а^ьвеококка может симулировать метастатические опухоли печени.

Клиника. Заражение как эхинококковом, так и альвеококкозом проходит бессимптомно В тех случаях, когда из-за массивной ин­вазии часть эхинококковых онкосфер преодолевает печеночный барьер и попадает через легкие в общий кровоток, возникают кратковременные нерезко выраженные аллергические реакции — кожный зуд, крапивница. Обычно установить их истинную причину не удается.

Небольших размеров эхинококковая киста или альвеококковый узел обычно не вызывают никаких неприятных ощущений у чело­века, поэтому их обнаруживают случайно во время медицинского осмотра, при операции, предпринятой по поводу другого заболе вания

Паразит, достигающий крупных размеров или вызывающий осложнения, вызывает в первую очередь ощущение тяжести в пра вом подреберье, усиливающееся после еды или физической нагруз ки Это ощущение сочетается с нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита У больных эхинококковом возможны периодически повторяющиеся кожный з^д, крапивница, рвота, понос

Однако вследствие медленного течения заболевания организм человека обычно успевает приспособиться к происходящим изме­нениям, поэтому нередко первым симптомом бывает пальпируемая

 Прогрессирование заболевания ведет к осложнениям, наиоолее часто (в 15—34 % наблюдений) отмечается нагноение эхинокок­ковой кисты (О. Б. Милонов, 1972; Н. Я. Кабанов и соавт., 1990). При этом появляется сильная боль в месте локализации кисты, температура тела повышается до 38 °С и более, периодически снижаясь по типу гектической лихорадки. Если киста пальпирует­ся, то ощупывание ее становится болезненным. Возможен прорыв нагноившейся кисты в брюшную или плевральную полость или в полый орган.

I Лабораторная диагностика. При эхинококкозе киличо.юи эи^п-

нофилов в периферической крови повышается у 8—10 % больных, при альвеококкозе—у 60% больных (И. Л. Брегадзе, 1972, О. Б. Милонов, 1972). Распад паразитарного узла сопровождается

исчезновением эозинофилии. СОЭ обычно увеличена. г^

Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1:100. При положительной реакции отмечаются резкое покрасне­ние, отек кожи и зуд в месте инъекции.

Реакция латекс-агглютинации связана с сорбцией антигенов эхинококка или альвеококка на ионообменной смоле. Реакция по­ложительна у 98 % больных эхинококкозом и у 90 % больных; альвеококкозом (В. И. Зорихина, 1969).

 Результаты сканирования печени соответствовали операцион­ным находкам у 76,6 % больных эхинококковом (О. Б. Милонов и соавт., 1979). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компью­терной томографии указанный метод утратил свое значение.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 % {рис. 25)

Лапароскопия представляет диагностическую ценность только при локализации паразита в доступных осмотру частях печени.

Приводим классификацию эхино- и альвеококкоза печени, учи тывающую особенности клинического течения и тактики лечения

I. По характеру поражения, а) эхинококкоз, б) альвеококкоз

11 По распространенности процесса' а) поражена только пе­чень; б) поражена печень и другие органы, в) внепеченочная локализация (только для эхинококкоза).

III. По возможности удаления паразита: а) удалимые очаги, б) неудалимые очаги.

IV. По наличию осложнений' а) неосложненное течение;

б) осложненное желтухой, нагноением, перфорацией, портальной гипертензией.

Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении различных паразитотропных препаратов Так, лечение мебендазо-лом в дозе 400—600 мг/сут в течение 21—30 дней позволило до­биться регрессии эхинококковых кист у 7 больных (А. ВекЬН и соавт., 1977, Р. Воигее н соавт., 1978).

 В эксперименте установлено, что наиболее сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный распад ларвоцист происходит под воздействием примахина в дозе 0,5 г, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г на 1 кг массы ларвоцист (А. И. Кротов и соавт., 1977).

Хирургическое лечение. Установление диагноза или достаточно обоснованное подозрение на эхино- и альвеококкоз служит пока­занием к оперативному вмешательству.

г -^- -• --- —-—-^^ ^-^ж^ <1^«1^11 «1^.'1«.ПП*

Для лечения эхинококкоэа применяют следующие виды опера­ций: 1) эхинококкотомию, 2) эхинококкцистэктомию, 3) резекцию печени с удалением эхинококковой кисты.

Под эхинококкотомией мы понимаем все те вмешательства, в ходе которых вскрывается просвет эхинококковой кисты и уда­ляется ее содержимое.

Эхинококкотомия является основной операцией при эхинокок-козе печени. При ее выполнении необходимы:

1) изолированная, без обсеменения брюшной полости, эвакуа­ция содержимого кисты, которым может быть жидкость с протос-колексами, дочерними пузырями, детрит или гной при нагноении кисты;

2) удаление герминативной и кутикулярной оболочек;

3) осуществление желче- и гемостаза, обработка и устранение остаточной полости.

Эхинококкцистэктомия предусматривает отделение от окружаю­щих тканей и удаление паразитарной кисты без вскрытия ее про­света.

 Существует несколько вариантов завершения эхинококкотомии.

Марсупиализация остаточной полости — наиболее известный метод. Сущность его заключается в том, что стенки фиброзной капсулы подшивают к брюшине по краям разреза брюшной стенки.

Недостатками такого вмешательства являются длительное са­мостоятельное закрытие остаточной полости и возникновение осложнений — желчных и гнойных свищей.

Наружное дренирование остаточной полости трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами выполняют после вскрытия на­гноившейся эхинококковой кисты или при операциях по поводу перфорировавших кист.

Ушивание (капитонаж) остаточной полости производят следую­щим образом. Нитями из" хромированного кетгута отдельными П-образными швами, накладываемыми изнутри кисты, сближают

 Резекцию печени выполняют по методике, аналогичной той, которую применяют при удалении опухолей печени (рис 26)

Атипичную резекцию печени с удалением паразитарных кист применяют для удаления небольших, диаметром до 5 см, кист, расположенных вблизи поверхности печени в зонах, где допустимо выполнение атипичных резекций

Анатомическая резекция показана при глубоком внедрении кис ты в печень

Считаем необходимым удаление паразита методом резекции печени вместе с кистой при: 1) нагноении содержимого кисты, 2) кальцинозе стенки кисты, 3) наличии множественных парази­тарных кист в одной анатомической доле печени.

 

Кисты печени

 

^{разыераы объем} "и" может достигать 10—16 л (В. С. Шапкин,

Клиника. Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич- иыин для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследовании оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных,

в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27). Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1У/2) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени: а) с пора­жением только печени; б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени: а) простые солитарные кисты печени; б) многокамерная цистаденома печени; в) дермоид-ные кисты; г) ретенционные кисты.

3. Ложные кисты печени: а) травматические; б) воспали­тельные.

  Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию ^ непаразитарных кист печени.

I. По строению стенки кисты: а) истинные, б) ложные.

II. По количеству кист: а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III. По клиническому течению: а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить

лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии

Дифференциальная диагностика. Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

  Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях:

а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист: г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении единичных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты.

 

123	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: