 |
Объективное исследование и состояние больного (status present)
|
|
|
|
Паспортная часть
ФИО: Рождественская Людмила Петровна
Возраст: 63 года
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: г. Витебск, пр. Московский, 68-19.
Дата и время поступления в лечебное учреждение: 17.09.2012г. 10:55
Кем направлен пациент: городская поликлиника №4
Диагноз направившего лечебного учреждения: ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II
Предварительный диагноз при поступлении: ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II
Жалобы больного
На момент поступления жалуется на умеренные ноющие боли, утреннюю скованность до 1 часа в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, возникающие не только при движении, но и в покое; умеренное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами, головокружение, общую слабость.
На момент курации больная жалуется на незначительные боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, возникающие только при движении.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2007 года, когда впервые возникла резкая боль в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах. Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту. Была направлена на консультацию к ревматологу. На основании осмотра и лабораторных данных был выставлен диагноз: ревматоидный артрит. На протяжении пяти лет лечилась амбулаторно и стационарно, принимала нестероидные противовоспалительные препараты, медрол, метатрексат. Последнюю плановую госпитализацию пропустила по семейным обстоятельствам. Около недели назад усилились боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства и была госпитализирована в Витебскую областную клиническую больницу в ревматологическое отделение.
|
|
|
Объективное исследование и состояние больного (status present)
Общий осмотр:
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Внешний вид соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны.
Костно-мышечно-суставная система:
Форма черепа и его размеры нормальные. Искривления позвоночника нет. Мышцы умеренно развиты, при пальпации безболезненны, судорог нет.
Пястно-фаланговые суставы кистей: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговом. Суставы кисти немного гиперимированы, отёчны; при пальпации суставы болезненны, температура кожи над суставами повышена. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой руке полностью сохранена, а в левой руке пронация 60°, супинация 60°.
Лучезапястный сустав: деформация правого и левого сустава. Кожа над суставами немного гиперемирована. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 60°, левом - 50°, угол разгибания в правом -60°, левом - 60°.
|
|
|
Система органов дыхания:
Жалоб нет. Нос не деформирован. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, межрёберные промежутки не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 18 в минуту.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочными полями ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см выше ключицы, слева – 4 см., сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 4 см., слева – 5 см.
Нижняя граница лёгких:
| топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | V межреберье | - |
| среднеключичная | VI ребро | - |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
Жалоб нет. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 130/80 мм. рт. ст., на левой 120/80 мм. рт. ст. При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии умеренной силы и высоты. ЧСС = 78`, ритм правильный. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы относительной сердечной тупости:
| ПРАВАЯ | ЛЕВАЯ |
| 2 межреберье – по краю грудины | 2-ое межреберье – край грудины |
| 3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины | 3-е межреберье - 1см от края грудины влево |
| 4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины | 4-ое межреберье –1,5 см от края правого грудины влево |
| 5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево |
|
|
|
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева.
Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
Система органов пищеварения:
Жалоб нет. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, налёта нет. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул оформленный, один раз в сутки. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Жалоб нет. Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Иммунологический анализ.
5. Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава.
6. ЭКГ.
|
|
|
