 |
Результаты лабораторных исследований.
|
|
|
|
1. Общий анализ крови.
Hb -117 г/л
Эритроциты –4,4x1012
Цветовой показатель – 0,97
Лейкоциты – 6,6 х 109/л
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 70%
Лимфоциты- 23%
Моноциты- 5%
Эозинофилы- 1%
СОЭ- 43 мм/ч
Заключение: наблюдается повышение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови.
глюкоза – 4,28 ммоль/л
билирубин общий – 10,2 ммоль/л
билирубин прямой – 2,1 мкмоль/л
мочевина – 4,7 ммоль/л
креатинин – 0,056 ммоль/л
общий белок – 70 г/л
холестерин – 5,2 ммоль/л
АлАТ – 41 Е/л
АсАТ – 32 Е/л
С-реактивный белок – 0,5 мг/л
ЦИК – 84 Ед
Заключение: повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов.
3. Общий анализ мочи.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция - кислая
Удельный вес – 1015
Белок – отс.
Сахар – отс.
Плоский эпителий – 2-3 в пл.зр
Лейкоциты – 1-2 в пл. зр
Эритроциты – не обнар.
Заключение: показатели общего анализа мочи в пределах нормы.
4. Иммунологический анализ.
Анализ крови на ревматоидный фактор – положительный (264 МЕ/мл)
5. Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой кисти.
На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие, имеются множественные узуры.
Заключение: ревматоидный артрит, III стадия.
6. ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациентки (на умеренные ноющие боли, утреннюю скованность до 1 часа в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, возникающие не только при движении, но и в покое; умеренное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами, головокружение, общую слабость); анамнеза заболевания(диагноз: ревматоидный артрит с 2007 года); данных объективного исследования(при осмотре пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой руки наблюдается гиперемия, отёчность, повышение температуры кожи над суставами правой и левой кисти, их болезненность при движении); данных лабораторных методов диагностики(повышение СОЭ – 43 мм/ч, повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов – 84 Ед, положительный анализ крови на ревматоидный фактор – 264 МЕ/мл); результатов рентгенографии пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой кисти(диффузный остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры) можно выставить диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II.
|
|
|
Дифференциальный диагноз.
| Симптом | Ревматоидный артрит | Ревматический полиартрит | Деформирующий остеоартрит |
| Температура | Повышенная в период обострения | Высокая при остром течении | Нормальная |
| Выраженность суставных болей | значительная | Резкие боли в остром периоде | Незначительная |
| Характер поражения суставов | Симметричное поражение преимущественно мелких суставов | Поражение преимущественно крупных суставов | Более частое поражение одного сустава |
| Воспалительные изменения в суставах | Стойкие | Летучие, проходящие через несколько дней | Отсутствуют |
| Нарушение функции суставов | Выражено, прогрессирует с развитием болезни | Только в остром периоде | Незначительное |
| Поражение сердца | Непостоянно | Типично | Отсутствует |
| СОЭ | Ускоренная | Ускоренная в остром периоде | Не ускорена |
| гипергаммаглобулинемия | Выражена | Выражена только в остром периоде | Отсутствует |
| С-реактивный белок | Определяется во всех стадиях болезни | Определяется только в остром периоде | Не определяется |
| Титры стрептококковых антител | Незначительно повышены у части больных | Значительно повышены у большинства больных | Нормальные |
Лечение и его обоснование.
|
|
|
1. Режим: палатный.
2. Стол: П.
3. Симптом-модифицирующие антиревматические препараты.
Уменьшение активности воспалительного процесса, устранение субъективных болезненных ощущений, связанных с воспалением.
- глюкокортикоиды
Tab. Medroli 8mg №1 утром в 7:00 перед едой
- нестероидные противовоспалительные препараты
Pl. Nimesulidi 2,0 № 1*2 раза в день перед едой
4. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.
Задержка и предотвращение формирования эрозий, костных анкилозов, прямое противовоспалительное действие.
-антиметаболическое, цитостатическое действие
Tab. Methotrexati 2,5 mg (среда 9:00 -1 таблетка, 21:00 – 2 таблетки; четверг 9:00 -1 таблетка, 21:00 – 2 таблетки).
+Фолиевая кислота 0,1 №1 утром вторник, среда, четверг.
5. ЛФК, массаж пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой кисти.
6. Лазеротерапия лучевых суставов.
Дневники наблюдения.
25.09.2012г.
Жалобы на незначительные боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, возникающие при движении. Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,80. При аускультации дыхание везикулярное. ЧД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 120/75 мм рт.ст. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
26.09.2012г.
Жалобы на незначительные боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 83 уд/мин. АД – 120/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
|
|
|
27.09.2012г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в лучезапястных суставах правой и левой кисти. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 74 уд. в мин, АД - 120/85 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания 16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободные, безболезненное. Периферических отёков нет.
Эпикриз.
Рождественская Людмила Петровна, 1949 г.р. поступила в ревматологическое отделение Витебской областной клинической больницы 17.09.2012 г в 10:55.
На момент поступления предъявлял жалобы на умеренные ноющие боли, утреннюю скованность до 1 часа в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, возникающие не только при движении, но и в покое; умеренное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами, головокружение, общую слабость.
На основании данных объективного исследования(при осмотре пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой руки наблюдается гиперемия, отёчность, повышение температуры кожи над суставами правой и левой кисти, их болезненность при движении); данных лабораторных методов диагностики(повышение СОЭ – 43 мм/ч, повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов – 84 Ед, положительный анализ крови на ревматоидный фактор – 264 МЕ/мл); результатов рентгенографии пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой кисти(диффузный остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры) был выставлен диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II.
Назначено лечение: нестероидные противовоспалительные препараты(Pl. Nimesulidi), глюкокортикоиды(Tab. Medroli), антиметаболические препараты(Tab. Methotrexati), ЛФК, массаж пястно-фаланговых, лучезапястных суставов правой и левой кисти, лазеротерапия лучевых суставов.
|
|
|
Благодаря назначенному лечению состояние больной улучшилось, уменьшились боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, исчезла утренняя скованность.
Пациентка продолжает лечение в ревматологическом отделении.
Прогноз для жизни – относительно благоприятный.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Витебский государственный медицинский университет
кафедра госпитальной терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Рождественская Людмила Петровна
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II
Куратор: студентка
5 курса 24 группы
лечебного факультета
Борисенко И.А.
Преподаватель:
Величинская О.Г.
Витебск 2012
|
|
|
