 |
Методические указания по написанию эпикриза
|
|
|
|
ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра факультетской терапии
УТВЕРЖДЕНО
на заседании Центра по координации и управлению учебно-методической работы ОрГМА
«18» ноября 2008 г., протокол № н-2
Первый проректор ОрГМА, председатель Центра по координации и управлению учебно-методической работы ОрГМА
профессор
А.А. Стадников
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ
Для студентов 4 и 5 курсов
Дисциплина Внутренние болезни.
(наименование дисциплины)
Специальность Лечебное дело – 040100 (060101.65).
(наименование специальности, код)
Оренбург
Составители: проф. Бугрова О.В., проф. Сайфутдинов Р.И., проф. Кайсаров Г.А., доц. Шевель В.А.
Издание третье, переработанное и дополненное.
Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании кафедры факультетской терапии
«18»сентября 2008 г., протокол заседания № 64.
Зав кафедрой, д.м.н., профессор Сайфутдинов Р.И..
(должность, ученое звание, степень) (подпись) (расшифровка фамилии И. О.)
Методические указания одобрены цикловой методической комиссией по клиническим дисциплинам
«16» октября 2008 г., протокол № 14.
Председатель цикловой методической комиссии
д.м.н., профессор Бугрова О.В..
(должность, ученое звание, степень) (подпись) (расшифровка фамилии И. О.)
Приложение №1
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Паспортные данные.
Фамилия. Имя. Отчество.
Возраст.
Пол.
Национальность.
Образование.
Профессия.
Занимаемая должность (если пенсионер или инвалид, то должность в прошлом).
|
|
|
Домашний адрес.
Дата поступления больного.
Диагноз, с которым больной направлен в клинику.
Диагноз при поступлении в клинику.
Клинический диагноз (должен отражать анатомическое и функциональное состояние пораженного органа или системы и этиологию): а) основные заболевание;
б) осложнения;
в) сопутствующие (ее) заболевания (е).
2. Жалобы.
Основные проявления (симптомы) болезни (перечисляются коротко без детализации их характера). Выяснить симптомы не только на момент поступления больного в клинику, но и те, которые наблюдались у больного за весь период его болезни. Расспросить больного о функции всех органов и систем в настоящий момент и в прошлом.
А. Жалобы на момент курации.
Б. Жалобы при поступлении в клинику.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) - логический рассказ о течении болезни. Должна содержать следующее:
А. Начало заболевания.
Следует искать проявления заболевания задолго до того «начала», о котором говорит больной. Обратить внимание на хронологическую последовательность возникновения симптомов болезни, дать им подробную характеристику, включая описание их характера, условия возникновения, от каких средств они уменьшаются или проходят. Наиболее частям проявлением болезни служат боли. Следует выявить полную характеристику: характер (острые, тупые, ноющие, колющие, режущие, сжимающие, жгучие и др.), приступообразные или постоянные, интенсивность, длительность, иррадиация, связь с физическим напряжением, волнением, охлаждением, приемом пищи и ее характером, кашлем, глубоким дыханием, движением, повышением температуры, какие средства снимают боли.
Б. При выявлении динамики заболевания не следует слепо верить диагнозам, которые выставлялись больному ранее. Каждый из предшествовавших диагнозов должен быть вновь пересмотрен путем ретроспективного уточнения (выявления) тех симптомов, которые были у больного в тот период, когда ставился тот или иной диагноз.
|
|
|
В. Анамнез заболевания должен, в первую очередь, отражать подробную характеристику симптомов и их постепенное развитие.
Г. Обратить внимание на характер предшествовавшего лечения и особенно на приемы в прошлом средств, которые сами по себе могут вызвать заболевание: (антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероидные гормоны, цитостатики, транквилизаторы, сердечные гликозиды, наркотики и др.).
Д. Выявлять аллергическую настроенность организма, начиная с раннего детства.
Е. При выявлении симптомов болезни стараться определить не только анатомическое, но и функциональное состояние пораженных органов и систем. Оценить трудоспособность.
Ж. Более подробно описать последнее обострение (ухудшение) заболеваний, которое послужило основанием для данного обращения к врачу.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Место рождения, семейная обстановка. Детские и школьные годы.
Характер жилища и питания.
Трудовой анамнез.
Вредные привычки: курение (с каких лет начал, количество выкуриваемых сигарет в день, когда прекратил курение), алкогольные напитки (с какого возраста начал употреблять, сколько мог выпить будучи здоровым, как часто это повторялось), наркотики, крепкий чай, кофе. Перенесенные заболевания: туберкулез, желтуха (болел сам или имел контакт), малярия, тиф, воспаление легких, дизентерия, ангина, кариес, травмы, глистная инвазия, венерические заболевания.
Обратить особое внимание на проявление аллергии (отек Квинке, крапивница, кожный зуд, частое чихание, надсадный сухой приступообразный кашель, водянистые, внезапно появляющиеся выделения из носа, спорадические поносы, непереносимость запахов, некоторых пищевых веществ, лекарств).
Семейно-половой анамнез. Для женщин: характер менструации, беременности [не было ли отеков, изменений в моче, повышенного давления, нефропатии во время беременности, аборты, выкидыши (I или II половины беременности), климакс (в каком возрасте и как протекал) ].
Для мужчин - потенция.
Родословная: здоровье родителей, детей, ближайших родственников с указанием причин смерти родственников.
5. Настоящее состояние больного (Status praesens).
|
|
|
Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, помрачнение, ступорозное, сопорозное, коматозное.
Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
Выражение лица, характер походки, движений.
Телосложение.
Рост. Вес.
Покровы тела: цвет, пигментация, отсутствие пигмента, сыпи, кровоизлияния, расчесы, шелушения, ангиомы, рубцы и пр.
Влажность кожных покровов. Развитие волосяного покрова. Ногти. Подкожно-жировая клетчатка.
Отеки. Кожно-мышечная система: степень развития мышц, наличие «барабанных пальцев», деформация позвоночника, наличие локальной болезненности при поколачивании остистых отростков позвоночника. Состояние суставов (форма, окраска кожи над ними, объем движения).
Температура тела.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Нос, гортань, шея.
Осмотр. Форма грудной клетки: нормальная, с увеличенным передне-задним размером, бочкообразная, «куриная», «грудь сапожника», искривление позвоночника. Экскурсия легких при дыхании. Частота дыхания в минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Ощупывания грудной клетки: ригидность.
Голосовое дрожание (усиление, ослабление), крепитация.
Перкуссия. Сравнительная: качество звука - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горшка». Треугольники Раухфуса-Грокко и Гарлянда, линия Дамуазо и др. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), перешейка полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого.
Активная подвижность легких по средне-подмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади. Наличие симптома «звона монет».
|
|
|
Аускультация. Сравнительная аускультация легких: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, с удлиненным выдохом), жесткое дыхание, бронхиальное дыхание (амфорическое, металлическое), смешанная.
Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца - «сердечный горб». Сердечный и верхушечный толчок, их локализация, сила, ритм, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация.
Пальпация. Определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), локализация его (в каком межреберье и по какой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»). Ретростернальная пульсация аорты.
Перкуссия. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г.Курлову. Конфигурация сердца, сердечная талия.
Аускультация. Тоны сердца, их характеристика (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия, наличие раздвоения и расщепления тонов, акценты). Шумы сердца: кардинальные или экстракардиальные. Определение фазности шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного лежа, стоя). Экстракардинальные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.
Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).
Пульс. Количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость).
Артериальное давление (максимальное и минимальное) на верхних и нижних конечностях.
Наличие тонов на локтевой артерии (симптом Образцова), двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум «волчка» на шейных венах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
|
|
|
Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетоновый, алкоголя, мочевины и пр.).
Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, их цвет, пигментация, пятна Филатова, изъявления, афты, молочница и пр.
Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.
Зубы: есть ли кариозные, указать какие зубы отсутствуют, гетчинсоновы зубы, вставные зубы.
Язык: величина, цвет, «лакированный», «бархатный», влажный, сухой, чистый, обложенный, трещины, язвы, рубцы.
Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.
Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.
Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, изъявления, рубцы.
Осмотр живота: величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе подкожных венозных анастомозов («голова медузы»). Рубцы послеоперационные, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота. Пальпация живота производится в стоячем и в лежачем положении больного:
а) поверхностная (ориентировочная пальпация) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец;
б) глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника.
Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптомы Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера). Перкуссия верхней и нижней границ печени, размеры печени по Курлову.
Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление местных ограниченных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.
Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативными методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Развитие вторичных половых признаков. Инфантилизм. Половые расстройства. Выпячивание над лобком и в области почек. Болезненность в области почек при пальпации и поколачивании (симптом Пастернацкого), пальпация почек в положении больного лежа на спине, на боку, стоя. Характеристика величины, подвижности, болезненности и формы почек. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника. Характер диуреза.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА.
Кровоизлияния, геморрагическая сыпь на коже. Кровотечения, цвет кожи и слизистых оболочек. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Состояние лимфатического аппарата (подчелюстная, затылочная, шейная, надключичная, подключичная, подмышечная, кубитальная, паховая, подколенная зоны).
При пальпации лимфоузлов указать их величину, консистентность, подвижность, болезненность.
Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, ее консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя, передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Состояние волос и волосяного покрова, пигментация кожи и слизистых оболочек. Соответствие общего развития возрасту. Форма и цвет лица. Развитие подкожной клетчатки. Стрии и их локализация. Отеки. Размеры щитовидной железы. Тремор рук, ног, языка, дрожь в теле. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Походка. Сухожильные рефлексы. Дермографизм. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Равномерность болевой чувствительности. Наличие или отсутствие парезов, параличей. Речь. Внимание. Интеллект. Сон. Характер нервных процессов (адекватно ли относится к своему заболеванию, легко ли вступает в контакт, возбудим или инертен, плаксив, раздражителен).
6. Лабораторные и инструментальные исследования.
У каждого больного обязательно производится исследование крови, мочи, кала на яйца глистов, реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, рентгеноскопия органов грудной клетки и электрокардиограмма. Другие исследования проводятся в зависимости от характера заболевания. Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни в хронологическом порядке.
7. Лист консультаций.
В листе консультаций записываются консультации окулиста, отоларинголога, хирурга, гинеколога и др. специалистов в зависимости от показаний и назначений лечащего врача.
8. План дальнейшего обследования.
9. Клинический диагноз (морфологический, функциональный).
10. Обоснование диагноза.
Приводятся логические рассуждения как доказательства каждой части диагноза, используя, прежде всего, жалобы, те или иные симптомы болезни, данные из истории жизни, данные полученные при объективном осмотре больного и, наконец, лабораторного и инструментального исследований.
11. Дифференциальный диагноз.
Проводится с болезнями, имеющими сходные клинические проявления. Указываются похожие симптомы, а затем различия. Последовательно сопоставляются данные развития заболевания, затем анамнеза жизни, потом объективные данные и результаты лабораторно-инструментальных исследований, выявленных у курируемого больного и наблюдаемых при заболевании, с которыми проводится дифференциальный диагноз.
12. Этиология.
По данным литературы кратко описываются основные данные о причинах возникновения данной болезни. В конце этого раздела приводятся те причины заболевания, которые удалось выявить у курируемого больного.
13. Патогенез.
По данным литературы кратко освещаются основные механизмы в развитии данной болезни. В конце этого раздела, по возможности, обнаруживается связь отдельных звеньев патогенеза с изменениями в организме наблюдаемого больного.
14. Лечение.
Лечение курируемого больного (все обосновать):
а) режим;
б) диета;
в) лекарственные назначения с указанием дозы (пропись рецепта), механизма действия;
г) физиотерапевтическое лечение.
15. Прогноз.
Прогноз дается ближайший и отдаленный.
а) ближайший: учитываются неотложные состояния и ближайшие часы, сутки; возможность отека легких, коллапса, шока, кровотечения и намечаются меры предупреждения осложнений.
б) отдаленный: т.е. определяется дальнейшее состояние здоровья, необходимость диспансерного наблюдения и реабилитации.
16. Профилактика рецидивов (обострений), быстрого прогрессирования заболевания; осложнений. Назначение подробной прописи длительной поддерживающей терапии (если она необходима).
17. Трудоспособность.
18. Эпикриз - это краткое резюме истории болезни, которое включает следующие данные:
фамилия, инициалы больного;
время нахождения в стационаре;
жалобы больного при поступлении;
анамнез (только то, что имеет значение для диагноза);
объективное исследование (то, что подтверждает диагноз);
данные лабораторных, рентгеновских и других методов исследования, подтверждающих диагноз;
проведенное лечение (методы и средства с указанием дозировки сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, инсулина, др.);
динамика заболевания за время нахождения в стационаре (выздоровление, исчезновение или уменьшение симптомов, улучшение или ухудшение состояния, в чем выражалось);
состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);
рекомендации (подробно, включая режим питания, труда и медикаменты), поддерживающая терапия с указанием дозировки и длительности приема лекарственных препаратов.
19. Указать использованную литературу (фамилия, инициалы автора, название работы, год и место издания, прочитанные страницы).
20. Дата сдачи истории болезни и подпись куратора.
21. К истории болезни прилагается дневник.
Дневник на больного пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В течении болезни отмечается состояние больного, основные его жалобы и изменения их в течение последних суток. Подробно обследуется больной по всем системам и делается запись в истории болезни. В дневнике также отмечается появившаяся мысль врача в отношении диагностики, сомнения, намечается дополнительное обследование и лечение больного.
22. Температурный лист.
Температурный лист к истории болезни №____ за ______ м-ц 200_г.
Наименование лечебного учреждения
Отделение Палата __
Фамилия, имя, отчество Лист №
Диагноз.
Дата поступления
Приложение №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ ЭПИКРИЗА
Эпикриз (от греческого слова epi-после и krisis-решение), т.е. конечное суждение о болезнях, составляется обычно по окончании или на определенном этапе заболевания. Эпикриз содержит сжатое и вместе с тем исчерпывающее заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении заболевания, характере и результатах проводившегося лечения, состоянии больного к моменту выписки из стационара.
Схема составления эпикриза в известной степени повторяет схему составления истории болезни. В эпикризе после паспортной части должны быть кратко изложены основные моменты истории заболевания и жизни, а также указаны все сдвиги, происшедшие в состоянии больного за время пребывания его в лечебном учреждении. При описании объективных данных остановиться только на основных патологических изменениях по органам. Проведенные дополнительные методы исследования даются в динамике.
Обязательным является обоснование клинического диагноза, а в случае трудностей диагностики - сомнения и их причина. Необходимо подчеркнуть важнейшие особенности данного заболевания в отношении этиологии, патогенеза, течения. Эпикриз должен содержать исчерпывающее изложение всех этапов проведенного лечения и достигнутых при этом результатов.
Составление эпикриза в определенной степени зависит от характера заболевания и его исхода (выздоровление полное, неполное, ухудшение, смерть). Если не наступает полное выздоровление, дать оценку трудоспособности применительно к его профессии, условиям труда на производстве, рекомендовать перевод на другую работу, более легкую, перевод на инвалидность. Оценка трудоспособности, а также рекомендуемый режим в лечении должны быть доведены до сведения больного. В случае смерти - обсуждение причин смерти.
Диагноз в выписном эпикризе пишется в начале его, в случае смерти завершает его. Вначале пишется основной диагноз, осложнения основного диагноза и далее сопутствующие заболевания. Эпикриз составляется не только по окончании истории болезни, но и через определенные сроки (7-10 дней) при длительном лечении и называется этапным эпикризом, т.е. подводящим итог в изменении состояния больного за истекший период. Должна быть отражена динамика заболевания, все проведенные исследования, консультации, лечение. При перемене лечения или изменении точки зрения на сущность заболевания (изменение диагноза) проводится их обоснование.
Приложение №3
|
|
|
12 |
